动态心电图在老年无症状性心肌缺血诊断中的应用价值

詹 雯

（郑州市第七人民医院心电图室，河南郑州473000）

无症状性心肌缺血（Silent Myocardial Ischemia，SMI）又称无痛性心肌缺血，主要是指患者心脏发生心肌缺血时未出现胸痛、呼吸困难、乏力等症状，易被患者及家属忽视。目前SMI 的发病机制尚不清楚，普遍认为可能与患者冠状动脉受损程度及受损数量、心肌肥厚、心肌需氧量、个人疼痛报警系统等密切相关[1]。研究表明，SMI 具有诱发急性猝死的高风险，如不及时诊断与治疗，对患者预后影响极大[2]。常规心电图仅可检测患者短时间内的心电情况，误诊和漏诊率较高，故需寻求灵敏度更高的检测手段提高SMI 检出率[3]。动态心电图是近年来临床检查SMI 的重要诊断方式，可对患者的心电活动如ST段压低、T 波倒置等变化进行长期、连续性监测，减少误诊和漏诊，提高检出率，以便患者及时得到治疗，改善预后[4]。鉴于此，本研究旨在分析比较常规心电图和动态心电图在老年SMI 的临床诊断中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：将我院2018 年6 月至2019 年8 月收治的78 例老年SMI 患者纳入研究，其中男性46例，女性32 例；年龄60～85 岁，平均（68.83±5.51）岁；病程2～7 年，平均（4.26±1.14）年；稳定性心绞痛25 例，不稳定性心绞痛21 例，陈旧心肌梗死24 例，急性心肌梗死恢复期8 例。本研究经医学伦理委员会同意。

1.2 入选标准：①纳入标准：符合《中国心血管疾病报告2017》[5]中有关无症状性心肌缺血的诊断标准，经冠状动脉造影检查确诊；自愿参与此次研究，并签署知情同意书；无精神系统疾病；无血液系统疾病；②排除标准：存在心瓣膜病、心肌病、心室肥厚等其他心脏疾病；低钾血症或水电解质紊乱；近期接受洋地黄、奎尼丁等对ST 段有影响的药物治疗；既往接受过心脏起搏治疗者；存在严重重要脏器功能不全、全身性感染、恶性肿瘤等疾病。

1.3 方法

1.3.1 常规心电图检查：采用日本光电1550P 型常规心电图仪，患者取坐位或平卧位，剔除贴放电极的局部周围的体毛，清洁患者局部皮肤，按照顺序放置电极片和连接导联线，旋转开关，记录患者自觉症状，若采集操作过程中出现异常心电图现象，延长心电图采集时间，以便诊断与鉴别。

1.3.2 动态心电图检查：采用AECG-12A 型动态心电图仪，患者取坐位或平卧位，剔除贴放电极的局部周围的体毛，清洁局部皮肤，按照顺序将电极粘贴在相应位置，并用胶布固定，打开开关，记录患者自觉症状，24h 后拆除电极，整理分析其心电图信息，采集患者心电图及ST 段变化情况。

1.4 SMI 诊断标准：参照ACC/AHA 有关SMI 诊断标准，若缺血事件＞2 次，且未出现明显心绞痛或心肌梗死症状可确定为SMI。常规心电图诊断标准①ST 段抬高：ST 段异常抬高，呈弓背向上趋势，其对应的ST 段压低；②ST 段下移：ST 段呈水平或下斜趋势，下移距离≥0.05mv，心肌缺血持续时间约0.08s；或ST 段出现J 点型下移，下移距离≥0.2mv。动态心电图诊断标准①ST 段：呈水平趋势或下移趋势，下移距离达0.1mv；②ST 段位移持续时间超过1min，2 次发作间隔超过5min，且间隔时间内ST段可恢复为基线水平。

1.5 观察指标：①比较常规心电图与动态心电图检出SMI 的检出率，并记录患者SMI 发作规律；②记录动态心电图检出的SMI 昼夜规律，包括ST 段下移发生次数、心肌缺血持续时间、ST 段位移距离及ST 发作时心率等情况。

1.6 统计学方法：运用统计学SPSS 20.0 软件处理数据，符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年SMI 检出结果：78 例SMI 患者中，经常规心电图检查确诊为SMI 37 例，检出率为47.44%；经动态心电图检查确诊为SMI 62 例，检出率为78.49%。差异有统计学意义（χ2=17.278，P=0.000）。

2.2 老年SMI 发作规律：发作高峰时段为12：00~13：00（73 次/h），中间时段为8：00~9：00（58 次/h）和10：00~11：00（39 次/h），低谷时段为1：00~2：00（3 次/h）。

2.3 动态心电图检测SMI 昼夜规律：夜间ST 段下移发作次数少于日间，心肌缺血持续时间长于日间，ST 段位移大于日间，心肌缺血发作时心率低于日间，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 动态心电图检测SMI 昼夜规律对比 （±s）

表1 动态心电图检测SMI 昼夜规律对比 （±s）

发作时心率（次/min）日间 182.12±35.51 21.78±2.59 1.46±0.28 89.52±3.36夜间 75.42±22.43 33.24±3.18 1.75±0.42 71.82±6.92 χ2 值 22.437 24.678 5.074 20.321 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000时间 发作次数（次）持续时间（min）ST 段位移（mm）

3 讨论

冠心病是临床常见疾病，心绞痛是该病的主要表现，心肌缺血是其关键环节，但约75%冠心病心肌缺血患者并没有明显的临床症状，因此SMI 属于隐匿性冠心病，如不及时发现，对患者治疗和预后影响极大。故选择合理、有效的诊断方式对改善老年SMI 患者预后具有重要意义。

心电图检查是临床诊断冠心病、心肌缺血、心律失常等疾病的重要手段之一，在临床应用中十分广泛[6]。常规心电图可在短时间内记录患者的心电活动，为医师提供患者的病情信息，具有操作简单、便捷、费用低廉，可在短时间内获取检查结果等优势，但其仅可接受1~2min 的心电信号，漏诊率极高，对不定时的异常心电信号无法长期监测[7]。而动态心电图则可连续监测到患者日间和夜间时段的心电活动变化情况，弥补常规心电图对不定时异常心电活动监测时长的不足，大大提高一过性心慌、心跳及短暂的胸闷、心痛发作的检出率，包括无症状的异常心电波变化[8]。本研究结果显示，常规心电图检查检出率低于动态心电图检出率，证实动态心电图的诊断老年SMI 的临床价值高于常规心电图。本研究发现，老年冠心病患者SMI 发作具有明显的昼夜规律，夜间发作次数远低于日间，心肌缺血持续时间长于日间，ST 段位移大于日间，心肌缺血发作时心率低于日间，分析其原因可能与老年SMI 患者日间活动量及情绪变化幅度有关，SMI 发作的高峰时段均为日间，其中12：00~13：00 发作次数最低，推测可能是该时段患者运动量增多、情绪起伏大，患者心率加快，心肌耗氧量增多，儿茶酚胺水平升高，血小板凝聚最强、纤维能力最低以及冠状动脉收缩痉挛等导致患者SMI 发生率高。而SMI 发作低谷时段为夜间1：00~2：00，推测其原因为患者处于睡眠状态，心肌代谢需求、活动量、情绪变化等均处于最低水平，故SMI 症状和发作次数也随之降低。

综上所述，相比于常规心电图，动态心电图更适用于老年SMI 患者的诊断和治疗，可提高SMI 检出率，反映患者病情规律特点，以便及时医治，具有较高的临床应用价值。