术中快速冰冻与细针穿刺活检在甲状腺微小癌诊断中的研究价值

郭瑞娜 杨会杰 魏 民 李修顺 张莹丽 王 英

（濮阳市油田总医院病理科，河南濮阳457001）

甲状腺微小肿瘤（TMA）发病与多种因素有关，如碘缺乏、放射线等均能增加甲状腺癌变风险，其中，从组织学上划分，甲状腺微小乳头状癌（PTMC）是甲状腺微小癌（TMC）主要类型，其肿瘤直径＜10mm，多数患者临床表现无特殊症状，且通常难以经触诊发现，容易导致延误诊治，因而选择合适有效的诊断方式十分重要[1]。目前，术后组织石蜡切片病理学检查结果是PTMC 诊断的可靠依据，但手术取材后患者疼痛感较强且恢复慢，诊疗体验不良[2]。冰冻切片（FS）是术中诊断PTMC 有效措施，有助于医师根据病变性质选择手术治疗方式，而诊断者经验缺乏易致漏诊[3]。细针穿刺活检（FNA）可于术前有效诊断甲状腺结节性质，且微创快捷，但肿瘤过小易致假阴性，延误患者治疗[4]。不同取材制片方式的诊断效能仍缺乏对比，因此，本研究比较术中FS和FNA 对PTMC 的诊断效果，取得一定成果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对2018 年9 月至2019 年9 月我院收治的440 例TMA 患者临床资料进行回顾性分析。男性136 例，女性304 例；年龄18～78岁，平均（45.9±12.5）岁；肿瘤直径2～9mm，平均（7.1±0.7）mm。纳入标准：①临床表现及术后组织石蜡切片病理学检查结果均符合甲状腺微小肿瘤诊断标准[5]；②年龄≥18 岁；③肿瘤直径＜10mm。排除标准：①检查前已采取抗肿瘤治疗相关措施；②合并其他恶性肿瘤患者；③精神异常等认知功能障碍患者。

1.2 方法：①术中FS 检测方法：给予患者相应手术治疗，并于术中采集可疑病变组织新鲜标本，使用冰冻切片机（Leica CM1860）快速冰冻处理，温度控制为-18～-20℃，用OCT 包埋剂埋填，冰冻3min后切片，厚度为3～5μm，将切片放入快速固体液中固定45s 左右进行HE 染色，脱水封固，大概10min后出片；②1.2FNA 检测方法：患者取仰卧位，颈部垫枕，常规消毒铺巾，根据超声选择可疑的甲状腺结节进行穿刺，确定进针途径后局麻，使用22G 细针刺入结节内，多方位多结节穿刺20 次左右，保证每例患者涂片6～10 张，组织难穿出时可增加负压抽吸，使用95%乙醇固定液固定，苏木素-伊红染色后封片。

1.3 评价标准：术中FS 切片样品镜下观察：①细胞核突然增大，为卵圆形；②出现拥挤和部分重叠核；③腺体有乳头状结构；④砂砾体诊断钙化胶质；⑤腺体、滤泡呈浸润性生长，出现3 项及以上可诊断为PTMC，否则诊断为TMA；FNA 切片样品镜下观察中，核特征为核内假包涵体、核沟、毛玻璃样核、核重叠中具备3 项即可诊断为PTMC，否则诊断为TMA。

1.4 统计学处理：运用SPSS 20.0 软件分析处理数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后组织石蜡切片病理学检查结果：440 例TMA 患者中，确诊PTMC 325 例（73.86%），确诊甲状腺微小良性肿瘤115 例（26.14%）。

2.2 术中FS 诊断效能分析：术中FS 诊断PTMC的灵敏度为97.23%，特异度为87.83%，阳性预测值为95.76%，阴性预测值为91.82%，准确度为94.77%，Kappa 值为0.863，详见表1。

表1 术中FS 与术后组织石蜡切片病理学检查诊断PTMC 结果比较

2.3 FNA 诊断效能分析：FNA 诊断PTMC 的灵敏度为91.38%，特异度为86.96%，阳性预测值为95.19%，阴性预测值为78.12%，准确度为90.23%，Kappa 值为0.756，准确度明显低于术中FS（χ2=6.552，P=0.010），详见表2。

表2 FNA 与术后组织石蜡切片病理学检查诊断PTMC 结果比较

3 讨论

TMA 发病率较高，但针对不同病质需实施不同治疗方案，多数良性肿瘤无需治疗，而对恶性肿瘤患者而言，可根据病理观察结果选择适当手术治疗，因此，精确诊断TMA 对于患者治疗具有重要价值。

FNA 诊断具有微创、简便易行等特点，目前已广泛应用于临床，制片周期短，术前即可快速诊断甲状腺病变性质，对指导临床手术方案制定具有重要意义，利于帮助患者避免不必要的手术，且并发症发生风险低，具有较高准确率，可帮助患者减少经济压力和身体负担[6]。有文献指出，大多数TMA患者FNA 切片染色质量良好，细胞形态清晰完整，核浆分明，易于观察[7]。本研究显示，FNA 诊断PTMC灵敏度低于术中FS，主要与PTMC 病灶较小，难以穿刺准确到达病灶部位有关，且FNA 标本缺少结缔组织等周围结构，少数病例仅凭细胞观察难以诊断，导致FNA 诊断阳性率较低，更容易出现漏诊现象，可能延误最佳治疗时机。且观察结果可发现FNA 诊断TMA 良恶性灵敏度为91.38%，特异度为86.96%，阳性预测值为95.19%，阴性预测值为78.12%，说明FNA诊断PTMC 与金标准一致性较好，但特异度偏低，假阴性率较高，可联合高性能超声等方式提高PTMC检出率，价格低廉，适合随访观察。

相较于FNA，术中FS 具有保存抗原免疫活性的特点，可有效进行抗原定位，有研究指出，术中FS 与术后石蜡切片准确性可高达95%，且其制作过程较石蜡切片简便快捷，无需对切片组织固定、脱水等一系列操作环节，对组织脂肪、类脂等成分保存良好，能有效保存组织形态[8]。本研究中灵敏度为97.23%，与之结果相近，其中14 例误诊，9 例漏诊，这主要与部分制片冷冻时出现大量冰晶导致误诊，且由于肿瘤较小医师采集病理组织时可能未切至病灶部位，或其他甲状腺结节疾病较为突出掩盖PTMC 从而表现为良性以致漏诊。与FNA 相比术中FS 诊断准确度明显较高，其结果更加确切可信，主要是由于术中切片取材多点更为准确，避免穿刺盲目性，且患者组织切片较穿刺颗粒更易观察，因此术中FS 针对患者检查更为理想。但冷冻对要求医师迅速作出诊断，难度颇高，取材受到一定限制，有一定延迟诊断率，故FS 尚不能广泛应用，仍需石蜡切片加以确认。

综上所述，FNA 和术中FS 均能有效诊断早期PTMC 患者，其中，术中FS 诊断效能更为理想，能较为准确诊断TMA 良恶性，但研究体会该技术难度较大，受多重因素影响，临床应用受限，仍有待进一步优化。