ICU临床检出革兰阴性菌的分布及耐药性分析

楚新旭，邹琪，段雨晨，王娇，何先弟

(1.蚌埠医学院第一附属医院 重症医学科，安徽 蚌埠 233000; 2.利辛县人民医院 检验科，安徽 亳州 236700; 3.安徽省组织移植重点实验室，安徽 蚌埠 233000)

ICU作为危重患者的诊疗中心，其住院患者感染率较高的原因有危重患者多合并多脏器功能不全、免疫功能降低甚至抑制及反复接受各种侵袭性操作。约30%的医院内感染发生在ICU[1]，抗菌药物的广泛应用甚至滥用导致ICU细菌耐药，特别是多重耐药革兰阴性菌的检出日益增多，为临床感染的防治带来了巨大挑战[2]。本研究回顾性分析2019年7至2020年6月某院综合ICU临床检出598株革兰阴性菌的分布及其耐药特征，并与2019年CHINET三级医院细菌监测结果比较，为抗菌药物的合理应用提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2020年6月某院综合ICU病区确诊为细菌感染并且培养结果为革兰阴性菌的364例住院患者。其中男240例，女124例；≥60岁206例，<60岁158例。原发病主要集中在颅脑病变、多发伤、肺部疾病、消化道肿瘤术后、心血管疾病、其他普外科术后并发症以及脊柱损伤和截瘫等，标本为痰液、血液、分泌物、尿液等。

1.2 观察对象

(1) 结合临床表现及实验室检查确诊为感染的患者。(2) 培养结果明确为革兰阴性菌者。

1.3 统计学处理

所得数据采用WHONET 5.6软件和SPSS 24.0统计软件进行统计学分析，计数资料使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病原学标本

共收集某院综合ICU送病原学标本培养革兰阴性菌598株，病原学标本主要为痰液(73.75%)和血液(11.37%)，见表1。

表1 ICU革兰阴性菌标本来源构成比

2.2 病原菌的构成情况

革兰阴性菌中肠杆菌科细菌比例最高，特别是肺炎克雷伯菌(24.92%),见表2。

表2 ICU革兰阴性菌构成比

2.3 主要革兰阴性菌的耐药性监测

149株肺炎克雷伯菌中, 产超广谱β- 内酰胺酶(ESBL)有43株;68株大肠埃希菌中,产ESBL有47株。大肠埃希菌对亚胺培南及丁胺卡那霉素的耐药率均在2.94%，其他分离的菌株对这两种抗菌药物的耐药率分别是53.02%～100%和38.77%～100%；对于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,除丁胺卡那霉素外,其他抗菌药物的耐药率基本上都高于亚胺培南；丁胺卡那霉素对除洋葱伯克霍尔德菌外的分离细菌均有着良好的抗菌活性；鲍曼不动杆菌及洋葱伯克霍尔德菌的耐药率均较高。见表3。

表3 常见革兰阴性菌对不同抗菌药物的耐药性株

2.4 常见革兰阴性菌多重耐药菌株检出情况

ICU多重耐药菌检出率较高，为81.27%。洋葱伯克霍尔德菌和肺炎克雷伯菌多重耐药的检出结果分别位100%和73.15%，见图1。

图1 革兰阴性菌多重耐药检出情况

2.5 某院综合ICU肠杆菌科细菌耐药率与CHINET三级医院研究报告结果比较

某院综合ICU肠杆菌科细菌耐药率明显高于2019年CHINET三级医院细菌监测结果，见表4。

表4 某院综合ICU肠杆菌科细菌耐药率与2019年CHINET三级医院研究报告结果比较

3 讨 论

随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药特别是ICU细菌耐药已经愈来愈严峻，耐药菌群的控制不当不仅会延长患者住院时间，增加住院费用，更有甚者还使患者死亡率升高[3- 4]。最新研究[2]表明，多重耐药菌中革兰阴性菌的检出呈现快速升高的趋势。本研究探讨ICU革兰阴性菌分布及耐药特征，以指导临床抗菌药物的合理应用。

ICU检出革兰阴性菌占同时期全部细菌的71.78%，高于全国CHINET监测数据及湘雅医院耐药菌群大数据分析结果，其中肠杆菌科细菌多见，特别是肺炎克雷伯菌在革兰阴性菌中检出率最高，为ICU中主要的耐药菌。产ESBL肺炎克雷伯菌的检出率为29.53%，低于2013—2017年湘雅医院的33.3%～42.0%；产ESBL大肠埃希菌的检出率为69.11%，高于2013—2017年湘雅医院的57.4%～67.9%。究其原因，作者认为可能与不同医院患者的病种、住院时长及抗菌药物的使用习惯有所不同有关。

高级别抗菌药物的滥用、各种侵袭性操作及各类激素的使用导致了多重耐药菌的产生，同时ICU患者本身病情危重，存在各种免疫低下及免疫抑制现象，菌株在压力诱导下发生变异，形成恶性循环。ICU环境中存在多种菌株，医务人员院感防控意识不强是引起多重耐药菌的定植、感染甚至爆发的又一高危因素。对于多重耐药革兰阴性菌而言，碳青霉烯类抗生素抗菌活性良好，但由于碳青霉烯类抗菌药物滥用，耐药的革兰阴性菌检出率逐年升高。耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)检出率的升高导致了抗感染难度的增加，致使患者高病死率[5- 6]。CRKP及耐碳青霉烯类肠杆菌(CREC)是导致死亡率快速上升的病原菌，其中CREC耐药机制复杂多变，碳青霉烯酶的产生及菌株携带的多种耐药基因的诱导表达致使碳青霉烯类耐药的肠杆菌也对其他抗菌药物耐药，这在临床上较为棘手[5- 7]。CRKP的耐药机制复杂多样，主要有碳青霉烯酶的产生、AmpC酶或ESBLs的高表达以及外排泵系统和外膜蛋白的缺失。其中较单独用药而言，联合用药对CRKP有明显的临床效果[8]。可联合应用的药物通常为替加环素、磷霉素、多黏菌素以及新的酶抑制剂，各种新型抗菌药物的研发为耐药菌株的治疗提供了新的思路。多黏菌素及替加环素治疗CREC的效果良好，但近年来发现此两种药物的耐药菌株出现比例逐渐升高[9- 10]。同样，头孢他啶/阿维巴坦对产KPC型碳青霉烯酶菌株有着较高的敏感性，但在产金属酶菌株上表现出较低的敏感性[11]。

ICU多重耐药菌的检出较高，为81.27%，最常见于鲍曼不动杆菌。但鲍曼不动杆菌在革兰阴性菌中的检出率低于肺炎克雷伯菌，这与吴强等[12]的报道不同。究其原因，作者认为鲍曼不动杆菌极易在ICU物体表面生长，甚至能存在数月之久，同时ICU患者多病情危重，住院时间较长，随着住院时间的延长鲍曼不动杆菌极易被筛选出优势生长，增加鲍曼不动杆菌感染的几率，形成了一恶性循环链[13],导致多重耐药鲍曼不动杆菌的检出增多。鲍曼不动杆菌对丁胺卡那霉素的耐药率为38.77%，对其余抗菌药物的耐药率均在73.01%以上，其耐药形势非常严峻，产ESBL被视为主要机制。多黏菌素协同其他抗生素治疗鲍曼不动杆菌时未能达到预想效果，需要更多新型药物[14]。洋葱伯克霍尔德菌检出率为4.85%，略高于文献报道的检出率[15- 17]。本实验只纳入革兰阴性菌，所以其检出率偏高。其头孢他啶、复方新诺明耐药率分别为10.34%和15.38%，在其余抗菌药物上均表现了高耐药率甚至全耐药。本研究所有洋葱伯克霍尔德菌均为多重耐药菌。

ICU革兰阴性菌感染及耐药形势严峻，应该加强抗菌药物的规范使用，减少耐药菌株的出现，结合病原学涂片细菌学分类、细菌培养加药敏结果指导临床用药，可提高临床疗效[18]。控制感染固然重要，但更应将预防感染做到更好，不仅要合理使用和管理好抗菌药物，更应定期监测细菌耐药性。医护人员做好手卫生减少多重耐药的传播途径，有条件医院应做到单间隔离患者，注意医疗环境的清洁与消毒以及集束化的预防感染措施和持续的质量改进，引进更加全面和快速的技术辅助临床，合理利用药敏数据，努力制定更加合理的治疗方案，达到对病原菌的精准治疗。