妊娠期合并症/并发症对感染性产科出生人群短期影响的研究

陈艳，陈超，和沁园，陈筱青，徐颖，韩国荣

(南京中医药大学附属南京医院/南京市第二医院 新生儿科，江苏 南京 210003)

妊娠期并发症/合并症，尤其是感染性疾病，严重危害母婴健康，是造成早产、流产、死胎、死产等不良结局的重要原因[1]。全出生人群的完整信息有助于分析该人群中母婴围产信息的全貌，并为类似人群中一般信息的估计提供可靠的样本。南京市第二医院是江苏省传染病医院、南京市公共卫生医疗中心，在当地传染性疾病的诊治中起至关重要的作用。本院产科负责本地区大部分感染性疾病产妇的分娩工作。为探究本院产科收治的产妇中妊娠期并发症/合并症与子代结局的关系，对出生人群队列进行回顾性研究，分析妊娠期感染性及非感染性并发症/合并症对子代结局及住院或死亡的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源和数据采集

将2019年4月至2020年3月在本院产科住院分娩的所有产妇纳入研究。回顾性收集母亲和分娩子代的围产期信息:(1) 母亲基本信息包括年龄、胎次、产次。高龄产妇定义为分娩时年龄满35岁的孕产妇。(2) 乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)携带者定义为HBsAg阳性持续6个月以上、肝功能基本正常的慢性乙肝病毒(hepatitis B virus, HBV)感染者；需要干预的乙肝产妇定义为需要抗HBV治疗和降酶保肝治疗改善肝功能的产妇。基于本院产科疾病病种构成情况，将需要干预的乙肝产妇定义为妊娠期并发症/合并症组，而病毒载量较低或肝功能正常的HBsAg携带者定义为非妊娠期并发症/合并症组。母亲妊娠期并发症/合并症包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、肝内胆汁淤积症、需要干预的乙肝、梅毒、甲状腺功能减低症；所有母亲妊娠期并发症/合并症的诊断标准及治疗均参照《妇产科学》(第9版)[2]。(3) 母亲妊娠期药物治疗，即是否进行抗HBV治疗、保肝治疗等。(4) 分娩时基本信息包括出生胎龄、体质量、胎数、性别、Apgar评分，小于胎龄儿定义为出生体质量小于相同胎龄和性别出生曲线的第10百分位[3]。(5) 子代新生儿期随访结局，即是否住院治疗或死亡。生后需要住院的患儿包括在本院新生儿科住院和转诊至其他医院治疗的患儿，患儿的结局均经过电话与转诊医院及家属确认。由于本研究不涉及任何临床干预，免除知情同意书。在数据收集的过程中，研究者严格遵守临床研究数据采集的要求，对研究对象信息进行保密。本研究经本院伦理委员会批准,伦理号为2018- LS- ky023。

1.2 数据质量控制

本研究事先设计研究对象信息采集表，根据医院电子病历系统由两人独立填写信息采集表。利用EpiDATA3.2建立数据库，分别录入信息采集表并核对两份采集表的一致性，如有遗漏或不一致，再返回医院电子病历系统查询并核对，确保所有分娩产妇及其子代信息的完整性和真实性。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件包，用频数和率对定性资料进行描述，组间比较使用卡方检验或校正卡方检验；用均数±标准差对定量资料进行描述，组间比较使用成组t检验。P<0.05为差异有统计学意义。用比值比 (odds ratio,OR)值表示各暴露因素对结局影响的大小，计算OR值及其95%可信区间 (95% confidence interval, 95%CI)，OR值包含1时认为该因素对结局的影响无统计学意义。先计算母亲因素对子代短期结局的单因素OR值，再利用逐步Logistic回归进行影响因素的筛选。

2 结 果

2.1 产妇和新生儿一般情况

在研究期间，共有1 431例产妇在本院产科分娩，平均年龄为(29.9±4.1)岁，胎次为(2.5±1.6)次，产次为(1.4±1.2)次。共有863例(60.3%)HBsAg携带者，528例(36.9%)产妇被纳入妊娠期合并症/并发症组，包括264例(50.0%)需要干预治疗的乙肝，152例(28.8%)梅毒，40例(7.6%)丙肝，15例(2.8%)艾滋病，47例(8.9%)妊娠期糖尿病，27例(5.1%)甲状腺功能减退症，22例(4.2%)肝内胆汁淤积症，以及12例(2.3%)妊娠期高血压。需要干预治疗的264例乙肝产妇中240例(90.9%)接受抗HBV治疗，43例(16.3%)进行降酶保肝治疗。

研究期间共有1 457例新生儿出生，平均胎龄为(38.3±1.7)周，平均体质量(3 246±498) g，男性有783例(53.7%)，双胎有52例(3.6%)。死胎死产仅3例(0.2%)，胎龄分别是29+5、30+5和31+6周，均发生在妊娠期合并症/并发症产妇组。159例(10.9%)早产儿，但胎龄均在28周以上。153例(10.5%)新生儿在出生后28 d内住院进行治疗，其中早产儿74例，出生体质量<2 500 g 56例，小于胎龄儿9例，共有3例患儿经住院治疗后死亡，均发生在妊娠期合并症/并发症产妇组。

2.2 母亲妊娠期并发症/合并症分层的情况比较

根据母亲有无妊娠期并发症/合并症分组分析发现，两组年龄差异无统计学意义；两组分娩的子代分别为536、918例，胎龄[(38.1±2.0) 周vs(38.4±1.5) 周,P=0.008]和出生体质量[(3 201±547) gvs(3 272±464) g,P=0.046]差异均有统计学意义，母亲伴有妊娠期并发症/合并症还与子代发生早产(14.7%vs8.7%,P<0.001)、低出生体质量(9.9%vs4.1%,P<0.001)、出生后1 min Apgar评分≤7分(2.8%vs1.0%,P=0.009)和生后住院或死亡 (16.2%vs7.2%,P<0.001)发生率显著升高有关。见表1。

表1 母亲妊娠期并发症/合并症分层的子代情况比较

2.3 影响子代住院或死亡结局的母亲单因素分析

双胎胞中只要有1例子代住院或死亡，就认为结局出现。在26对双胞胎中，有8对两者均出现结局，1对仅1例出现结局。经单因素分析结果所示，母亲年龄、妊娠期合并症/并发症、妊娠期糖尿病、肝内胆汁淤积症、妊娠期用药、降酶保肝治疗对子代住院或死亡结局有影响(P<0.05)，见表2。

2.4 影响子代住院或死亡结局的母亲多因素分析

经多因素Logistic回归分析发现，母亲年龄、妊娠期糖尿病、梅毒以及孕期发生肝功能损伤需要降酶保肝治疗是增加子代出生后住院或死亡的独立危险因素(OR>1,P<0.05)，见表3。

3 讨 论

本院2019—2020年全出生人群的队列研究表明，作为南京地区定点收治妊娠期感染性疾病的产科，收治的大多为合并有感染性疾病的孕产妇，其中合并有HBV感染的孕产妇约占60.3%。基于收治孕产妇合并病种调整后的妊娠期并发症/合并症的发生率仍显著高于以淮安地区全市分娩人群为代表的全出生人群中妊娠期并发症/合并症的发生率 (36.9%vs10%～14%)[4- 5]。这体现了本院产科在当地医疗体系中发挥的作用主要集中在对合并有传染病产妇的诊治，同时也分担了部分未合并有传染性疾病产妇的分娩工作。

表2 影响子代住院或死亡结局的母亲单因素分析 例Tab 2 Univariate analysis of maternal factors influencing offspring hospitalization or death outcomescases

表3 影响子代住院或死亡结局的母亲多因素分析

单因素和多因素分析表明，产妇妊娠期合并症/并发症会对子代造成早产、低体质量、出生窒息等不良影响，并增加子代出生后住院或死亡的发生率。本研究早产率为10.9%，高于2010年和2015年淮安市全出生人群调查中汇报的数据[4- 5]，且稍高于2002—2003年77家三甲医院产科出生新生儿中早产儿发生率7.8%(3 272/42 139)[6]和2014年厦门市妇幼保健院汇报的8.6%(1 466/17 019)[7]。结合本院较高的妊娠期合并症/并发症发生率，升高的早产率可能与感染性妊娠合并症/并发症有关。此外，本院产科分娩的新生儿低出生体质量率和出生窒息率高于一般水平[8- 10]，这与本院较高的早产率相一致。同时本研究结果显示，本院产科出生人群中围产期死亡率、新生儿死亡率均较低，且未有超早产儿出生，其原因可能与本院在做好感染性疾病母亲分娩工作的同时关注分娩子代发生危重症情况时的救治有关。因此，只有进一步提高本院对感染性高危孕产妇及其胎儿的救治水平，才更好地发挥当地传染性专科三甲医院的作用。

HBV感染尤其是需要干预的乙肝是本院全出生人群队列中最主要的妊娠期合并症。目前，我国育龄期妇女HBsAg的总体阳性率为5%～6%，预防HBV母婴传播是控制慢性乙肝的关键。对高病毒载量孕妇使用抗病毒药物，降低分娩时病毒水平，可以提高乙肝母婴阻断的成功率[11- 12]。本研究结果表明，妊娠期间进行抗病毒治疗，并不会显著增加子代出生后住院和死亡的风险。相关研究[13- 14]表明，宫内暴露于抗HBV药物可能会增加早产、低出生体质量、严重出生缺陷等的发生率，但都未表现出差异有统计学意义。本研究结果提示，需要干预的乙肝不作为影响子代不良结局的危险因素，这一结论在未来需要进一步研究以证实。降酶保肝治疗被考虑为影响子代结局的独立危险因素。孕妇在妊娠期间主要通过肝脏完成胎儿的物质代谢，妊娠期母体特殊的免疫状态会诱发乙肝的活动，在妊娠期间导致肝功能损害加重，可能造成胎儿或婴儿不良结局。对妊娠期肝功能异常产妇尤其是乙肝活动引起的肝功能异常加以降酶保肝治疗须辩证考虑，只要有利于维持孕产妇妊娠期平稳状态，就可获得良好子代结局。

妊娠合并梅毒时，梅毒螺旋体可引发母体的小动脉炎症造成胎盘组织的坏死，并进一步通过脐静脉传给胎儿。本院既往的研究[15]显示，死胎死产、新生儿死亡和胎儿发生先天性梅毒均与妊娠期间是否经过正规的驱梅治疗密切相关，甚至其对子代血清的影响可持续至生后12个月。妊娠合并梅毒会显著增加子代出生后住院或死亡的风险，提示妊娠期间对梅毒的规范化治疗非常重要。

随着二孩政策的全面放开，高龄孕产妇数量激增，高龄产妇发生妊娠期并发症/合并症及不良分娩结局的风险高。多项研究[16- 18]表明，高龄孕产妇妊娠期合并症/并发症发生率增高，子代结局明显更差。妊娠期糖尿病是子代发生不良结局的显著高危因素。妊娠期糖尿病不仅导致妊娠期流产、早产的发生，对子代近期体格发育以及远期糖尿病、高血压的发生均有影响[19- 20]。即使妊娠期糖尿病在本研究人群中的发病率并不高(3.3%)，但仍然为显著的高危因素，说明对产妇在妊娠期血糖的管理应该更加规范和及时，才能进一步改善母婴结局。

本研究的局限性在于为单中心回顾性分析，虽然病例数较大，但在孕产妇妊娠期合并症/并发症病种分布上较为单一，仅能代表当地高危妊娠人群队列，对于全人群代表性较差。其次，本研究只对妊娠期合并症/并发症进行定性，未对其严重程度进行分级，不能进一步明确不同严重程度的妊娠期合并症/并发症对子代不良结局影响的程度。另外本研究对子代随访的时间仅局限于新生儿期，后期有必要将继续关注本研究人群对子代婴儿期甚至幼儿期的影响，进一步探讨妊娠期并发症/合并症及年龄对子代的远期影响。

综上所述，作为当地一家传染性专科三甲医院产科，收治的分娩产妇妊娠期合并症/并发症发病率高，子代出生后住院或死亡等不良结局的发生率也增高。对于高龄及有妊娠期合并症/并发症的高危妊娠孕妇，加强孕期监测及围产期护理有助于改善母婴结局。