吲哚菁绿辅助晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术治疗白内障合并角膜斑翳患者的临床效果

冯希敏 温臣婷 赵庆新

随着晶状体超声乳化术的发展，该手术已成为治疗白内障的常规术式。术中完整环形撕囊是手术成功的主要影响因素，手术规范操作也是术中及术后并发症发生的重要影响因素，直接关系到后续的手术步骤能否顺利进行，并会对术后视觉质量产生一定程度的影响。当患者发生角膜斑翳时，手术视野不佳，术者无法清晰分辨眼内组织关系，手术难度较大。吲哚菁绿是一种活体组织染色剂，可使前囊膜着染，清晰显现前囊膜[1]与皮质及核的关系。本研究探讨吲哚菁绿辅助晶状体超声乳化术联合人工晶状体植入术治疗白内障合并角膜斑翳患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年2月湖北医药学院附属东风医院复明工程收治的52例(76眼)白内障合并角膜斑翳患者作为研究对象；其中，男24例(37眼)，女28例(39眼)，左眼40眼，右眼36眼，年龄42～87(72.2±7.5)岁。将52例患者随机分为常规组和吲哚菁绿组，常规组患者24例(35眼)均行晶状体超声乳化术联合人工晶状体植入术；其中，男11例(16眼)，女13例(19眼)，年龄(71.3±6.4)岁；Ⅱ级核8眼、Ⅲ级核15眼、Ⅳ级核10眼、Ⅴ级核2眼；角膜斑翳累及瞳孔区者23眼，未累及瞳孔区者12眼；角膜斑翳累及范围≤1/4角膜者5眼，>1/4～1/2角膜者10眼，>1/2～3/4角膜者9眼，>3/4角膜者11眼。吲哚菁绿组患者28例(41眼)采用吲哚菁绿进行前囊膜染色，然后行晶状体超声乳化术联合人工晶状体植入术；其中，男13例(21眼)，女15例(20眼)，年龄(73.1±7.7)岁；Ⅱ级核9眼，Ⅲ级核18眼，Ⅳ级核12眼,Ⅴ级核2眼；角膜斑翳累及瞳孔区者27眼，未累及瞳孔区者14眼；角膜斑翳累及范围≤1/4角膜者 6眼,>1/4～1/2角膜者 11眼，>1/2～3/4角膜者 13眼，>3/4角膜者 11眼。两组患者性别构成、年龄、晶状体核硬度、角膜斑翳分布情况比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

1.2 入选标准角膜斑翳均达角膜中央5 mm区域，晶状体核硬度介于Ⅱ～Ⅴ级，中央角膜内皮细胞计数均>1200个·mm-2，排除合并其他眼部疾病及不能耐受手术的全身疾病者。

1.3 手术方式手术均由同一位技术熟练的医师操作完成，术前均常规准备，吲哚菁绿组患者行常规切口后，先在前房内注入少量甲基纤维素，形成软壳保护角膜内皮细胞，使用1 mL注射器抽取5 g·L-1吲哚菁绿溶液，经辅助切口紧贴前囊膜中央注入0.1 mL 吲哚菁绿溶液进行染色，左右移动针头，使前囊膜充分接触染色剂。停滞30 s后彻底冲洗前房，之后于前房内再次注入透明质酸钠，连续环形撕囊(CCC)[2]。两组均行 CCC(直径 5.5～6.0 mm)，采用常规囊袋内超声乳化，植入人工晶状体，术后抗炎抗菌滴眼治疗。

1.4 检测指标记录两组患者术前及术后1 d、7 d最佳矫正视力、角膜水肿分级情况，手术时间，术前及术后1个月中央角膜内皮细胞计数以及术中、术后并发症发生情况。角膜水肿分级标准参照参考文献[3]。0级：角膜透明水肿；1级：角膜局限性薄雾状水肿，角膜内皮面光滑，虹膜纹理尚清晰可见；2级：角膜浅层灰色水肿，角膜内皮粗糙，虹膜纹理模糊；3级：角膜弥散性灰白色水肿，角膜内皮面呈龟裂状，虹膜纹理不清；4级：角膜乳白色水肿，眼内结构不清。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，两组间同一时间最佳矫正视力及角膜水肿分级情况采用Mann-WhitneyU检验，两组内不同时间最佳矫正视力比较采用Wilcoxon符号秩检验，手术时间及中央角膜内皮细胞计数采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，术中及术后并发症发生情况采用卡方检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术前及术后不同时间最佳矫正视力术前及术后7 d，两组患者最佳矫正视力比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)；术后1 d，吲哚菁绿组患者最佳矫正视力明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后1 d、7 d最佳矫正视力均高于术前，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；术后7 d最佳矫正视力高于术后1 d，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者术前及术后不同时间最佳矫正视力

2.2 两组患者术后角膜水肿分级情况两组患者术后7 d角膜水肿均较术后1 d明显好转，角膜水肿分级均降低(均为P<0.05)。术后1 d，吲哚菁绿组角膜水肿分级较常规组低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后7 d两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

2.3 两组患者手术时间常规组患者手术时间为(17.25±5.38)s，吲哚菁绿组为(16.34±1.62)s；两组比较差异无统计学意义(t=0.966，P=0.340)。

表2 两组患者术后不同时间角膜水肿分级情况

2.4 两组患者中央角膜内皮细胞计数术前常规组患者中央角膜内皮细胞计数为(2230.45±505.79)个·mm-2，吲哚菁绿组为(2279.68±511.48)个·mm-2，两组比较差异无统计学意义(t=-0.420，P=0.675)；术后1个月常规组患者中央角膜内皮细胞计数为(1740.51±484.27)个·mm-2，吲哚菁绿组为(1996.73±475.83)个·mm-2，两组比较差异有统计学意义(t=-2.321，P=0.023)；两组患者组内中央角膜内皮细胞计数比较，术后均低于术前，差异均有统计学意义(均为P=0.000)。

2.5 两组患者术中及术后并发症发生情况

2.5.1 术中并发症常规组患者术中发生前囊膜撕裂1眼、前囊膜口偏离中心2眼、后囊破裂1眼；吲哚菁绿组所有患者术中均完成环形撕囊，人工晶状体均安全植入囊袋内。

2.5.2 术后并发症常规组患者术后7 d发生囊袋阻滞综合征1眼，术后6个月内发生后发性白内障2眼(行后囊膜激光切开术后视力恢复良好)、囊袋皱缩综合征1眼(行前囊膜放射状激光切开术后视力恢复良好)。吲哚菁绿组术后7 d所有患者均未发生囊袋阻滞综合征，术后6个月内发生后发性白内障 1眼(行后囊膜激光切开术后视力恢复良好)。

3 讨论

白内障复明工程主要针对农村及医疗卫生条件较差的偏远地区。在我国医疗卫生条件较差的地方，患有沙眼、倒睫、眼外伤、角膜炎、翼状胬肉等眼部疾病的患者，因未能得到及时治疗，可能遗留角膜斑翳等后遗症。当白内障患者合并角膜斑翳时，手术视野不清，在CCC过程中术者不能清楚地分辨晶状体前囊膜和皮质，容易产生囊膜口放射状撕裂导致CCC失败，或在撕囊时过分谨慎，撕囊口偏小，致使术中操作难度增加，术后囊袋皱缩概率增大。如果术者在超声乳化时分不清眼内组织关系，将超声操作平面前移，会引起角膜内皮损伤过多,最终导致术后角膜水肿明显。因此，对白内障合并角膜斑翳的患者术中应用前囊膜染色，提高眼内组织可视性[1]，可以降低手术风险。

吲哚菁绿辅助晶状体超声乳化术[4-6]已在临床上广泛应用，其对眼前段无眼内毒性[7-9]。吲哚菁绿染色前囊膜后，即使角膜混浊术者依然可以分辨前囊膜与眼前段其他组织的位置关系。此外，CCC术后周边未被撕掉的前囊膜也会被染色，有利于分辨前囊膜与皮质及核的位置关系[10-11]。吲哚菁绿辅助晶状体超声乳化术会产生以下益处：(1)水分离时，有利于囊袋与皮质的完全分离，同时避免不慎损伤悬韧带；(2)超声乳化时，避免因视野不清而致超声乳化机头或劈核钩误伤前囊膜，甚至悬韧带；(3)抽吸皮质时，避免误吸前囊膜，造成前囊膜撕裂甚至悬韧带断裂。

本研究对两组患者的术前各项资料分别进行比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。两组术后最佳矫正视力比较：术后1 d，吲哚菁绿组患者最佳矫正视力明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后7 d两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后角膜水肿情况比较：术后1 d，吲哚菁绿组角膜水肿分级较常规组低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后7 d两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后两组最佳矫正视力与角膜水肿情况相匹配，表明视力恢复情况取决于角膜水肿恢复情况，待术后7 d角膜水肿消退后，两组最佳矫正视力比较，差异不明显。

复明工程因为时间紧、手术数量多的原因，对手术时间要求比较高。虽然术中应用吲哚菁绿增加了手术步骤，但由于手术视野变清晰了，术者术中可以明确辨认前囊膜并分辨其与皮质及核的关系，手术时环形撕囊及超声乳化各项步骤更轻松，手术更顺利，缩短了后续操作时间。本研究最终两组手术时间比较，差异并不明显。

两组术后1个月中央角膜内皮细胞计数，吲哚菁绿组明显多于常规组。可能由于常规组手术时术野不清，为了避免后囊破裂，超乳平面相对靠前，对角膜内皮损伤相对较重，造成术后1个月复查时，吲哚菁绿组中央角膜内皮细胞计数明显高于常规组，其结果与术后角膜水肿分级情况相一致，也与术后 1 d 最佳矫正视力结果相符。术中及术后并发症发生眼数，吲哚菁绿组较常规组减少。

综上所述，本研究观察发现，对于白内障合并角膜斑翳患者，在晶状体超声乳化术联合人工晶状体植入术中应用吲哚菁绿行前囊膜染色，可减轻角膜损伤、减少并发症，使患者术后视力恢复更快，并且不会延长手术时间。