PICC透明敷料更换频率对导管相关感染的影响

杨涛, 陶胜茹, 代蕊

(暨南大学 1.护理学院; 2.附属第一医院 神经外科； 3.附属第一医院 感染控制办公室; 4.附属第一医院 肿瘤科, 广东 广州 510630)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管，因其留置时间长、适应症广等优点，目前被广泛用于需要长期输液治疗、肿瘤化疗、重症监护、肠外营养等的患者.不少研究[1-3]指出PICC导管敷料更换时间与感染有关，美国[4]及国内[5]指南推荐：短期留置PICC导管的患者至少每7 d更换一次敷料，我国卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》[6]也建议：无菌透明敷料应至少每7 d更换1次，但对于长期留置PICC导管及存在治疗间歇期的肿瘤科患者，具体的敷料更换时间则没有说明，并无统一的标准.目前国内外各医院对敷料更换频率有所差异[7-10]，对留置PICC的肿瘤科患者敷料更换频率的研究较少.因此本研究旨在探究PICC透明敷料不同更换频率与PICC导管相关感染的关系，探索肿瘤科患者最佳的PICC敷料更换时间，为临床护理工作提供依据.

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年11月至2019年1月暨南大学附属第一医院肿瘤科留置PICC导管的患者，遵循纳入和排除标准，纳入120例患者，其中男76例，女44例；按照随机数字表将符合标准的患者分为4组，分别为：透明敷料7、8、9、10 d更换组，每组患者30例.纳入标准：(1)PICC导管预期留置时间≥7 d；(2)患者知情同意.排除标准：(1)置管时间不足7 d的患者；(2)穿刺点大量出血或渗液及穿刺点周围有皮炎、烧伤、纹身或其他皮肤问题的患者；(3)存在其他部位感染或体温高于37.3℃的患者；(4)有严重基础疾病或凝血功能异常的患者；(5)对透明敷料过敏的患者；(6)未按时返院维护的患者；(7)中途退出研究者.

1.2 方法

120例留置PICC导管的患者，维护者(拥有PICC资格认证的专科护士及经PICC专科培训考核合格的护士)按照7、8、9、10 d更换的频率为患者更换透明敷料，统一使用11 cm×14 cm的透明敷料(日本NICHIBAN公司)，换药时保持周围环境整洁，严格执行无菌操作，严格手卫生，做到手套“1人1换”，观察并记录4组患者导管穿刺点周围细菌检出情况，穿刺口皮肤感染发生情况，过敏性皮炎发生情况以及导管相关性血流感染发生的情况.

1.2.1 采样方法和检测方法

采样方法根据《医院消毒卫生标准(GB15982-2012)》的规定，使用江门市凯林贸易有限公司生产的即用型营养琼脂培养基进行穿刺口周围皮肤的微生物采样.具体操作：使用前，将即用营养琼脂培养基平板置于35 ℃～37 ℃放置15 min，以使平板表面干燥；采样前先评估患者导管、皮肤状况及贴膜使用情况，平行牵拉祛除敷料；打开平板盖，将平板倒印在导管口的皮肤上，平板边界在敷料粘贴范围内，计时1 min，盖上盖子；将导管穿刺口的皮肤以酒精消毒.检测方法：将培养基置于35 ℃～37 ℃的孵箱中培养18～48 h，记录菌落数，分离致病性微生物.结果计算：细菌总数=菌落总数/接种面积.

1.2.2 观察指标

(1)过敏性皮炎的临床分度[11]. ①轻度：仅有轻微的皮肤瘙痒及红斑(面积约为5 cm×5 cm以内)； ②中度：皮肤瘙痒感明显，透明敷料下穿刺点周围出现散在的红斑、丘疹、潮湿(面积约为5 cm×5 cm以上)，部分散在粟粒状皮疹；③重度：瘙痒难忍，还出现水疱、糜烂、渗出(面积为10 cm×10 cm以上)，抓痒后可使发红的面积增大，夜间不能入睡或睡眠差，影响其生活质量及治疗效果.(2)穿刺口感染. 穿刺点2 cm以内的红斑、硬结和(或)触痛，或有脓性分泌物.(3)导管相关性感染.临床诊断标准: ①静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑；②沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑，排除外理化因素所致；③经血管介入性操作，发热>38 ℃，局部有压痛，无其他原因可解释[12-13].符合上述3个条件之一即可诊断为导管相关性感染.(4)穿刺口周围皮肤表面菌落生长情况.患者导管去除敷料后，立即使用琼脂平板进行采样，采样后及时进行细菌培养并鉴定分离致病性微生物.

1.3 统计分析

本研究采用SPSS 23.0软件进行数据处理和统计分析.计量资料用均数±标准差表示，采用t检验或ANOVA检验；计数资料用百分数表示，采用卡方检验.P<0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

2.1 一般资料比较

120例患者中肺癌28例，胃癌13例，肠癌和食管癌各11例，鼻咽癌10例，宫颈癌8例，乳腺癌和淋巴瘤各6例，其余疾病患者27例；4组患者男女数目分别为(16,14)(21,9)(21,9)(19,11)，4组患者的性别、年龄、置管时间、留置其他管道、疾病种类比较无统计学差异(P>0.05).

表1 4组患者的一般资料及置管情况比较Table 1 Comparison of general information and catheter-related conditions of the four groups of patients

2.2 观察指标比较

2.2.1 过敏性皮炎发生情况

4组患者中7 d组和8 d组没有发生过敏性皮炎，9 d组发生过敏性皮炎1例，10 d组发生过敏性皮炎2例，发生率分别为0、0、3.33%、6.67%(表2).4组比较(2=3.761,P>0.05)，差异没有统计学意义.

2.2.2 穿刺点感染情况

4组患者PICC导管口细菌培养结果显示：7、8、9、10 d组细菌培养结果为阳性的例数分别为5、4、4、3例，感染率分别为16.7%、13.3%、13.3%、10%.细菌分布构成情况见表3，7、9、10 d组主要病原菌为葡萄球菌属，分别占80%、100%、100%，8 d组主要病原菌为革兰氏阴性杆菌，占50%.比较4组患者导管口细菌培养阳性率，2=0.577(P>0.05)，差异无统计学意义(表4).

表2 4组患者过敏性皮炎发生情况比较

2.2.3 导管相关性血流感染情况

4组患者均未发生导管相关性血流感染，穿刺点周围皮肤均未培养出细菌.

表3 4组患者细菌分布构成情况Table 3 Distribution of bacteria in the four groups of patients

表4 4组患者导管口细菌培养结果比较

3 讨论

目前PICC导管在肿瘤科化疗患者中应用非常普遍，其留置时间长，能有效减轻患者在化疗期间频繁进行静脉穿刺的痛苦，提高患者治疗的依从性，同时减轻医护人员的工作量.由于外周静脉置入PICC导管，可能将皮肤表面的细菌转移至导管末端，由于导管连接处被细菌污染，同时将细菌定植于导管腔内，引发PICC导管相关感染.据报道，导管穿刺部位感染占中心静脉置管相关感染并发症的17%～45%[14]，在预防感染措施方面，合理的更换敷料时间是首要保证[15].敷料更换间隔时间过长会导致细菌在局部繁殖，增加感染.美国Moretti等[16]开展的一项前瞻性随机对照的多中心研究[16]发现，CVC敷料更换频率少于6 d的患者穿刺部位细菌定植率为25%，而敷料更换频率大于或等于6 d的患者穿刺部位细菌定植率上升到35%，傅爱琼等[17]研究表明，超过5 d更换一次敷料会使PICC导管穿刺部位感染的危险性增加.但国外研究[18]表明，适当地减少更换敷料的频率可以降低工作量而且安全性是有保障的.因为频繁地更换敷料不仅会使穿刺部位过多暴露于空气中，增加感染的机会，而且去除敷料的过程中会使患者产生疼痛感并造成局部皮肤的损伤[19].据报道，在肿瘤科患者中，PICC穿刺部位医用胶黏剂相关的皮肤损伤非常常见,其中机械性皮肤损伤约占58.4%[20]，可能会造成患者的负面情绪，影响患者满意度[21].因此在预防导管相关感染的同时应充分考虑患者的主观感受，选择合适的PICC敷料更换时间，最大限度地保护患者的皮肤，减少并发症，减轻患者的痛苦，提高患者满意度，改善临床结局.

本研究表明，对于长期留置PICC的治疗间歇期的肿瘤科患者，7、8、9、10 d更换一次敷料不影响PICC导管相关性感染的发生率，与傅荣等[22]研究结果一致.说明适当延长PICC敷料更换时间是可行的.但在9 d组和10 d组患者出现过敏性皮炎，所有感染患者共分离出16株病原菌，其中主要病原菌为革兰氏阳性菌，占87.5%，与刘冰燕等[23]的研究结果一致，其余为革兰氏阴性菌，构成比排行前3的病原菌依次为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌.因此临床护士要注意每日评估敷料有无卷边、脱落，穿刺口有无渗液、脓点，局部皮肤有无红疹、过敏性皮炎等情况，若出现上述情况，应及时更换敷料.更换时要注意严格无菌操作，避免跨越无菌区域，消毒面积大于15 cm×15 cm，消毒穿刺口时适当停留，且要对黏附在导管周围的血痂、胶布进行彻底地清洁、消毒；同时注意对患者进行健康教育，交代患者注意保护PICC敷料，避免发生敷料卷边、脱落等情况.

目前各种透明敷料的价格虽各不相同，但都比较昂贵，再加上消毒用品的成本和护理人力的投入，PICC单次维护成本处于较高的水平，我国夏春芳等[24]采用成本阶梯分摊法, 计算得出PICC单次维护成本为 (44.37±9.43) 元，刘芳等[25]研究表明，PICC单次的维护成本为(61.96±5.23)元.而肿瘤科患者长期的治疗已经担负沉重，PICC敷料更换的时间间隔过短、长期的PICC维护更增加了患者的经济负担及时间成本等直接成本[26-28].对于需返院换药的患者，还会花费一定的挂号费和交通费等直接成本和其他间接成本、隐性成本，而目前PICC维护的收费标准远远低于实际投入的成本, 未能体现出护理服务的价值[29]，因此，适当地延长更换敷料时间可在一定程度上降低医疗费用、减轻患者经济压力、减轻护士的工作量、节省护理人力成本[30].

本研究存在一定的局限性，研究人群仅限于肿瘤科患者，且样本量较少，未来将进行大样本、多中心的研究，将研究对象扩展到其他人群，充分提高本研究结果的可信度.

综上所述，适当延长PICC透明敷料更换时间不仅不影响PICC相关感染的发生率，而且能减轻患者的痛苦及经济负担、减少护士工作量、节省人力成本.因此建议肿瘤科患者的PICC敷料更换频率可适当延长，但不超过10 d更换1次.