血清脂蛋白相关磷脂酶A2与颅内外动脉 粥样硬化性大动脉狭窄的相关性

王一，孙中武

(安徽医科大学 第一附属医院 神经内科，安徽 合肥 230032)

缺血性卒中为临床上常见和多发疾病，致残率及致死率均较高，而颅内外大动脉粥样硬化为其重要的病因[1].中国国家卒中登记(China national stroke registry，CNSR)的数据显示，大动脉粥样硬化型是缺血性卒中最重要的病因分型，占其总数的44%[2].颅内外大动脉狭窄的病理基础为动脉粥样硬化，动脉粥样硬化发生的危险因素通常包括种族(亚裔、西班牙裔及美洲非洲裔)、性别(男性)、高龄(>60岁)、肥胖、高血压史、糖尿病史、血脂异常史、高同型半胱氨酸血症、吸烟史、饮酒史等.控制可控的危险因素是防治动脉粥样硬化的有效干预措施[3]，新的危险因素和预测因子的发现和监测也是动脉粥样硬化性疾病如脑卒中的防治靶点[4].越来越多的学者认为炎症细胞及炎症介质在颅内外动脉粥样硬化的发生发展中具有重要作用[5-6].除了全身性炎症指标高敏C反应蛋白(high-sensitivity c-reactive protein，hs-CRP)，血清脂蛋白相关磷脂酶 A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)作为一种新型炎症标记物，在动脉粥样硬化的发生发展中也越来越受到关注.Lp-PLA2主要由动脉粥样硬化斑块中的巨噬细胞和泡沫细胞分泌，对血管炎症反应具有高度特异性，具有较低的生物变异度[7].近年来有许多关于Lp-PLA2与缺血性脑卒中、颈动脉斑块、颈动脉狭窄相关性分析的报道[8-10]，但系统地分析Lp-PLA2与颅内外大动脉粥样硬化性狭窄相关性的研究较少.本研究旨在探讨Lp-PLA2与颅内外大动脉粥样硬化性狭窄的相关性，以及进一步分析Lp-PLA2在颅内和颅外大动脉狭窄中是否存在差异.

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取安徽医科大学滁州临床学院(滁州市第一人民医院)神经内科二病区2017年5月至2019年3月收治的500例中老年(平均年龄为61.4岁)急性脑血管疾病患者为研究对象，其中脑梗死348例，脑出血10例，蛛网膜下腔出血4例，后循环缺血124例，血管性头痛14例.81例完成数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)全脑血管造影检查，419例完成头颈部计算机体层血管成像(computed tomography angiography，CTA)检查.其中存在≥50%的颅内/外大动脉狭窄的193例患者作为观察组，排除存在≥50%的颅内/外大动脉狭窄的307例患者作为对照组.排除标准：①烟雾病患者；②动脉夹层患者.本研究通过医院医学伦理委员会批准后开展.

1.2 方法

1.2.1 脑血管评估

颅内/外大动脉狭窄的标准：依据Bouthillier分段法[11]，将颈内动脉分为7 段，其中颈内动脉从床突段(即C5段)进入蛛网膜下腔，为颅内外段分界点；椎动脉自V4段进入枕骨大孔，为颅内外的分界点.本次研究颅内动脉包括：颈内动脉C6～7段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉V4段、基底动脉；颅外动脉包括：颈内动脉C1～5段、颈外动脉、椎动脉V1～3段、颈总动脉、锁骨下动脉起始段、主动脉弓.颅内/外动脉狭窄是指上述动脉出现一处或多处狭窄率50%～100%的病变.如果同时存在颅内和颅外大动脉狭窄，依据其最严重狭窄所在部位分至颅内或颅外组.

1.2.2 实验室相关指标检测

(1)Lp-PLA2的检测方法：患者入院1天内采集其空腹静脉血2 mL，置于生化管中，以4 000 r/min离心5 min，采用微量移液器将上清液吸取，采用双抗体夹心酶联免疫吸附实验(ELISA)检测，试剂盒由天津康尔克生物科技有限公司提供，操作步骤严格按照说明书进行，显色后，在酶标仪450 nm波长下检测光密度值，应用标准曲线的直线回归方程式计算出结果；(2)hs-CRP、甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、同型半胱胺酸(homocysteine，HCY)、血糖(glucose，GLU)的检测方法：应用全自动生化分析仪(Olymeas AU600)检测；(3)脂蛋白a检测方法：应用免疫增强比浊法(试剂盒由南京诺尔曼公司提供)检测；(4)D-二聚体(D-D)检测方法：应用France STAGO公司提供的全自动凝血分析仪检测.

1.3 统计学处理

应用统计软件SPSS 23.0对实验数据进行分析，应用独立样本t检验统计分析定量资料(年龄、Lp-PLA2、hs-CRP、D-D、GLU、TC、HDL-C、LDL-C、LDL-C/HDL-C、TG、脂蛋白a、HCY水平)；用Pearson卡方检验统计分析定性资料(性别、高血压病史、糖尿病史、饮酒、吸烟)；比较观察组与对照组的两两关系；用二分类logistic回归分析分别检测颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄与各因素间的相关性，检验标准为α=0.05，P<0.05认为具有统计学差异.

2 结果

2.1 一般资料比较

观察组年龄、Lp-PLA2、空腹血糖、LDL-C、动脉硬化指数(LDL-C/HDL-C)、脂蛋白a、HCY较对照组明显高，具有统计学差异(P<0.05)；两组血清TG、TC、HDL-C、hs-CRP、D-D水平及饮酒史与对照组相较无统计学差异(P>0.05)(表1).

表1 两组一般资料及血清Lp-PLA2水平变化Table 1 Two groups of general data and serum LP-PLA2 level changes

(续表1)

2.2 两组血清Lp-PLA2比较

颅内狭窄组与颅外狭窄组两组之间血清Lp-PLA2相比较，无统计学差异(P>0.05)(图1).

2.3 影响脑血管狭窄的单因素回归分析

血清Lp-PLA2水平升高、血清GLU、LDL-C、动脉硬化指数(LDL-C/HDL-C)、脂蛋白a、HCY升高、男性、年龄增长、有高血压史、有糖尿病史、有吸烟史可以增加颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄发生的风险(P<0.05).hs-CRP、D-D、TG、TC、HDL-C、饮酒史等与颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄发生无显著相关性(P>0.05)(表2).

图1 颅内、外大动脉狭窄组血清Lp-PLA2水平比较Fig.1 Comparison of serum Lp-PLA2 levels between intracranial and external aorticstenosis groups

表2 颅内外大动脉粥样硬化性狭窄的二分类Logistic回归分析结果Table 2 Results of binary Logistic regression analysis of atherosclerotic intracranial atherosclerotic stenosis

3 讨论

动脉粥样硬化性大动脉狭窄是急性缺血性卒中发病的重要病理基础，并且动脉粥样硬化性脑卒中的复发率相对较高且远期预后较差[12]，故探究其预测危险因素对于指导卒中一级预防和二级预防尤为重要.除了传统危险因素，炎症标志物成为新型动脉粥样硬化危险因素的研究热点[13]，而区别于全身性炎症标记物如hs-CRP等，具有血管高度特异性的炎症因子Lp-PLA2近年来在动脉粥样硬化相关的心脑血管疾病中引起广泛关注[14-15].Lp-PLA2属于磷脂酶A2超家族中的成员，是一种非Ca2+依赖性的丝氨酸酯酶，其主要由441个氨基酸组成，相对分子量为45[16]，具有促进甘油磷脂sn-2位点上的酯键水解和降解血小板活化因子的作用[17].Lp-PLA2主要是由动脉粥样硬化密切相关的巨噬细胞[18]以及肥大细胞等炎症细胞分泌，一部分Lp-PLA2释放入血成为分泌型Lp-PLA2.分泌型Lp-PLA2通过与血浆中低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol，LDL)结合，释放出氧化型游离脂肪酸(oxidized free fatty acids，ox-FFA)和溶血卵磷脂(lysophosphatidylcho-line，lyso-PC)两种强力的致炎物质.ox-FFA和lyso-PC通过氧化应激机制进一步损伤血管内皮细胞，并诱导黏附因子表达，从而促进单核细胞向管腔内聚集形成巨噬细胞.巨噬细胞再通过吞噬 ox-LDL 后形成的泡沫细胞，进一步刺激血管内皮细胞增殖，最终参与动脉粥样硬化斑块的形成.国内许多学者通过临床试验证实了血清Lp-PLA2与缺血性脑卒中的发生密切相关[19-21].而Delgado等[22]分析脑卒中的不同TOAST分型后发现，血清Lp-PLA2在大动脉粥样硬化性脑卒中人群中明显升高，而脑卒中的其他分型如心源性、小动脉性等与Lp-PLA2无相关性[23].因此，可以推测血清Lp-PLA2与动脉粥样硬化性大动脉狭窄具有相关性.

本研究结果显示，颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄患者血清Lp-PLA2水平显著高于对照组(P<0.05)，logistic回归分析提示颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄与Lp-PLA2水平呈正相关，与既往研究结果一致[10，24-26].但Lp-PLA2升高对颅内与颅外大动脉狭窄影响的比较，相关研究较少，本研究提示颅内狭窄组与颅外狭窄组之间的血清Lp-PLA2相比较无明显差异(P>0.05).关于颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄传统危险因素，本研究结果与既往相关指南[27]大致相符.血清Lp-PLA2水平与颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄呈正相关，提示血清Lp-PLA2水平升高也是颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄的危险因素.中国颅内动脉狭窄的比例显著高于颅外动脉狭窄[28]，颅内和颅外大动脉的管径、吻合支、交通支、血流动力学均有不同，且颅内大动脉如大脑中动脉和基底动脉狭窄更易导致预后较差的进展性卒中[29]，故本研究试图探索性比较血清Lp-PLA2水平升高与颅内、颅外动脉狭窄差异，结果显示差异无显著性(P>0.05)，有待今后纳入更多数据资料进一步研究分析.

综上所述，尽管本研究未发现血清Lp-PLA2在颅内外大血管狭窄中存在差异，但结果提示血清Lp-PLA2水平升高与颅内颅外动脉粥样硬化性大动脉狭窄的发生具有显著相关性，血清Lp-PLA2水平可能为颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄的新型预测因子，对缺血性卒中的预防有一定价值.