经络辨治甲状腺良性结节的数据挖掘分析

林洪，丁源，陈丽春，王李子牛，曾慧妍，金宇

(1.广州中医药大学 第二临床医学院/深圳市第二人民医院 中西医结合科，广东 深圳 518035；2.广州中医药大学 针灸康复临床医学院，广东 广州 510405； 3.广州中医药大学 第二临床医学院，广东 广州 510405；4.广州中医药大学 第二附属医院/广东省中医院 内分泌科，广东 广州 510105)

甲状腺良性结节是由甲状腺滤泡上皮增生而形成的局限性肿块，属于临床高发的内分泌疾病[1].西医在疾病早期无有效防治手段，需待病灶增大到一定程度或出现明显临床症状后才给予手术或放射碘治疗.但上述两种西医常规治疗手段常存在一定的副作用.中医重在“未病先治”，具有多靶点调控、副作用少、价廉效优等特点，可作为甲状腺良性结节早期防治方法.经络辨证作为最早形成的中医辨证方法之一，是中医辨证体系的重要组成部分.临床实践发现经络辨治在甲状腺良性结节的早期防治中取得了良好效果，有必要深入研究其应用规律[2].本研究通过对中医治疗甲状腺良性结节的相关文献进行数据挖掘分析，旨在发现基于经络理论的甲状腺良性结节的辨治规律.

1 材料与方法

1.1 数据来源

检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普、中国生物医学库(CBM)4个数据库，从1950年01月至2020年6月，甲状腺良性结节治疗的数据.

1.2 数据筛选

1.2.1 文献纳入标准

(1)参照2015年美国甲状腺学会(ATA)《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》(诊断与分型标准)[3]，收集所有临床诊断明确为“瘿”、“瘿病”、“痰核”或“甲状腺良性结节”的文献.

(2)包含运用经络或腧穴辨证或治疗的信息的文献；

(3)临床医案完整、准确的文献；

(4)包括对照试验、回顾性研究、前后对照研究等各种设计的临床研究且资料完整的文献；

(5)专家经验介绍.

1.2.2 文献排除标准

(1)使用中医诊断“瘿”、“瘿病”或“痰核”者，与现代医学诊断对照后发现西医诊断非甲状腺良性结节的文献；

(2)综述、摘要、研究方案摘要、评论、评述、理论探讨等其他类型的文献；

(3)基础研究型文献；

(4)针对目标病名难以提取出针对性材料的著作类文献.

(5)无详细经络或腧穴信息的临床研究文献.

1.3 数据清洗

对数据进行清洗，对中药药名统一化处理，参照全国高等中医药院校“十二五”规划教材《中药学》[4]，如法半夏归为半夏、煅牡蛎归为牡蛎、炙黄芪归为黄芪、炒白术归为白术等，经过数据统一化处理等到中药137味；穴位及经络名称规范化处理参照全国高等中医药院校“十二五”规划教材《针灸学》[5]得到穴位33个.

1.4 数据库的建立与录入

将查询到的数据分别录入Excel表格，表格数据导入SPSS Statistics 23和SPSS Clementine 12.0软件，建立基本数据库.将所纳入的92首中药处方药物及18首穴位处方录入到数据库中，如果处方中有这个药物(或穴位)就记录为“1”，反之，无这个药物(穴位)则为“0”.进行关联规则分析时，须将数据格式进行转换，即将“1”、 “0”分别用“T”、 “F”替代并保存.

1.5 数据分析

应用频次或高频次分析中药(或穴位)的构成情况，按照频次高低顺序排序，利用Excel作描述性分析；高频中药的归经，选穴及归属经络采用Apriori算法进行关联分析；高频中药归经及选穴应用聚类分析.

2 结果

2.1 文献筛选结果

纳入统计的中药复方92首，涉及中药种类137味，使用总频数1082次.针灸处方18首，涉及穴位33个，相关的经络14条.

2.2 中药处方的频数分析

137味中药中，使用频数5次以上的中药共有48味，以夏枯草使用频率最高，高频使用药物类别以疏肝理气，健脾化痰中药为主，详见表1.

2.3 处方归经统计

48味高频处方的中药中，药物归经最多的是肝经，其次是肺经、胃经、脾经和心经(表2).

2.4 穴位使用频次

甲状腺良性结节治疗的穴位使用频数结果如下：33个穴位中，取穴大于3次的共用12个，局部围刺1种.分别为结节围刺9次，内关8次，曲骨6次，大杼5次，天柱5次，合谷4次，三阴交4次，太冲4次，曲池4次，丰隆4次，足三里3次，水突3次(表3).

2.5 高频使用穴位所属经络

甲状腺良性结节治疗高频使用穴位所属经络以足阳明胃经及足太阳膀胱经应用较多(表4).

2.6 穴位治疗的关联分析

关联分析采用 Clementine 12.0 进行建模，运用 Apriori 算法对甲状腺良性结节治疗的高频药物，穴位及所属经络进行关联规则进行分析，表明所有数据都为正相关，不需要剔除.

表1 甲状腺良性结节高频中药使用频次

表2 甲状腺良性结节治疗的高频中药归经

表3 甲状腺良性结节治疗的高频使用穴位

表4 甲状腺良性结节治疗的高频穴位所属经络

2.6.1 高频治疗药物归经关联规则情况

甲状腺良性结节治疗高频药物归经关联参数设置：支持度 ≥4%，置信度 ≥50%，得到2组经络组合规则置信度最高为100%，为足厥阴肝经→手厥阴心包经，3组经络组合规则置信度最高100%，有两个组合，第1个组合为足厥阴肝经→手厥阴心包经 +足少阳胆经，第2个组合为手太阴肺经→手少阴心经 +足阳明胃经.两组经络组合共得到10组，3组经络组合共得到29组，4组经络组合共得到11组.支持度最高为22.92%，分别为手太阴肺经→手少阴心经，足厥阴肝经→手少阴心经.高频药物归经关联规则分析表明：足厥阴肝经出现16次，为出现次数最多的经络，其次是手太阴肺经和手少阴心经，分别有11次和7次.

2.6.2 取穴治疗关联规则情况

甲状腺良性结节治疗取穴关联参数设置：支持度 ≥ 10%，置信度 ≥ 80%.得到2组穴位组合规则置信度最高为100%，共有20组，其中支持度最高为33%，为内关→曲骨；3组穴位组合规则置信度最高100%，有46个组合，其中支持度最高为27.78%，共24组，核心关联穴位为天柱、大杼、曲骨及内关；4组穴位组合共得到34组，其中支持度最高为27.78%，共31组，核心关联穴位为天柱、大杼、曲骨、内关、阴陵泉及太冲.

2.7 经络治疗关联网状图

甲状腺良性结节治疗经络关联网状图是 SPSS Clementine 软件中对关联规则结果的可视化分析，使数据规律更加直观，生成的网状图中粗线表示强链接，细线表示中等链接，最细颜色最浅线表示弱链接.

2.7.1 高频治疗药物归经关联网状图

甲状腺良性结节治疗高频药物归经关联网状图可见足厥阴肝经与足太阴脾经，足阳明胃经、足少阴肾经及手少阴心经关系较紧密，手太阴肺经则与足少阴肾经、足太阴脾经及足阳明胃经联系紧密(图1).

2.7.2 取穴治疗及穴位所属经络关联网状图

甲状腺良性结节治疗取穴及穴位所属经络关联网状图之间差异性较小，结合穴位所属经络关联网状图，足阳明胃经与手阳明大肠经及足厥阴肝经之间联系较紧密，足太阳膀胱经与手厥阴心包经及任脉联系较密切(图2、3).

2.8 系统聚类分析

系统聚类使用SPSS Statistics 23系统进行分析，各类距离转化成1～25的数值，选择合适的距离，得到核心聚类.

图1 甲状腺良性结节治疗的高频药物归经关联网状图Fig.1 High frequency drugs used in the treatment of benign thyroid nodules

图2 甲状腺良性结节治疗所取穴位关联网状图Fig.2 The network diagram of acupoints for the treatment of benign thyroid nodules

图3 甲状腺良性结节治疗取穴所属经络关联网状图Fig.3 Network diagram of meridians related to acupoints for treatment of benign thyroid nodules

2.8.1 高频治疗药物聚类分析

对47个甲状腺良性结节治疗高频药物进行聚类，运用系统算法，得到47个变量数据(图4)所示.根据专业知识选取合适分值距离，选取8个核心组合(表5)，分值从高至低分别为：(1)浙贝母、栀子、连翘；(2)柴胡、川芎、夏枯草；(3)半夏、陈皮、厚朴；(4)荔枝核、王不留行、穿山甲、皂角刺；(5)橘核、熟地黄、牡蛎、鳖甲；(6)白芍、山慈菇、三棱、莪术；(7)枳壳、枳实、白术；(8)白芥子、桔梗、海藻.以上8个组合，按照主治功能分类有清热散结、健脾化痰、疏肝理气及活血化瘀等4种主要作用，体现了“化痰、疏肝、化瘀”等三大功效.其对应的归经组合亦以体现这几种功效.

2.8.2 治疗所取穴位聚类分析

对33个穴位及围刺法进行聚类，运用系统算法，得到34个变量数据(图5)，根据专业知识选取合适的分值距离，选取6个核心组合(表6)，分值从高至低分别为：(1)水突、间使、足三里；(2)横骨、夹脊、扶突；(3)臂臑、蠡沟、委中、列缺；(4)天柱、大杼、曲骨；(5)上巨虚、石门、中脘、血海；(6)心俞、复溜、肾俞、肝俞，这6个组合，按照不同穴位的主治功能，兼顾近部及远部循经取穴相结合的原则，包含了疏肝理气、 散结化痰、温通化瘀及调节脏腑功能的功效.

图4 甲状腺良性结节治疗高频药物聚类示意图Fig.4 Clustering of high frequency drugs used in the treatment of benign thyroid nodules

表5 甲状腺良性结节高频治疗药物聚类核心组合分析

图5 甲状腺良性结节所取穴位治疗聚类分析Fig.5 Cluster analysis of acupoints for the treatment of benign thyroid nodules

表6 甲状腺良性结节取穴位治疗聚类核心组合分析

3 讨论

甲状腺良性结节是临床常见疾病，根据我国近年的流行病学调查显示，甲状腺良性结节在我国成年人的发病率在15%左右，并随着年龄的增加，发病率有所增长[6].中医治未病理念在疾病早期的防治中发挥了重要作用[7]，可作为甲状腺良性结节早期防治的突破口.本研究通过文献检索，不但总结传统中药对甲状腺结节的预防治疗规律，而且从经络循行及经络病候的角度，对该病进行辨证归经、辨经论治系统归纳，为诊治甲状腺良性结节提供经络辨证的思路及诊治方案.

3.1 经络辨证的临床意义

经络辨证是通过运用经络理论进行临床辨证的一种方法，是中医辨证体系的重要组成部分，有不同于其他辨证方法的独特内涵，在临床与科研中发挥了很大价值[8].《类证活人书》云: “不识经络，触途冥行，不知邪气之所在.”可见经络对于中医临证的重要作用[9].首先，甲状腺位于颈前喉结两侧，此处有多条经络循行.如手太阴肺经从“从肺系(气管咽喉部)，横出腋下，下循臑内”；足阳明胃经“下人迎，循喉咙，入缺盆”；颈前乃任脉之所主，任脉抵达咽喉，再上至颊部，颈前亦属督脉之分支，上贯心，入喉，任督二脉皆系于肝肾；肝、脾、肾三经的经络循行均经过喉部甲状腺的位置，《灵枢·经脉》指出：足厥阴肝经“循喉咙之后”，足太阴脾经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”；肾经“入肺中，循喉咙，挟舌本”.根据经络理论，五经络脉从颈部分出，在甲状腺广泛分布、纵横交错，组成甲状腺之络，从而维持甲状腺正常的结构和功能[10].其次，甲状腺的生理功能受HPT轴调节.在这一调节机制中，促甲状腺素激素、激素的转运蛋白、激素受体、受体后信号通路和靶细胞对激素的反应等这些元件组成了内分泌系统的反馈闭式调节环，该闭环是维持内分泌系统正常运作的基本模式[11].现代医家在临床中应用经络辨治的方法治疗甲状腺良性结节取得了良好疗效.例如杜丽坤等[12]遵循经络理论选用引经药并在此基础上遣方用药辨证论治甲状腺良性结节取得了良好的临床疗效，表明甲状腺无论是解剖部位还是其生理特点都与经络存在密切联系.本研究通过数据挖掘方法，对涉及到经络理论的文献进行梳理，深入探讨经络辨治在甲状腺良性结节中的运用规律.

3.2 治疗中药归经分析

通过文献检索，共收集甲状腺良性结节中药复方口服方剂92首，治疗穴位33个，经络14条.通过高频药物频次统计分析得出，现代中医治疗甲状腺良性结节，所用的中药归经多以肝、肺、胃、脾及心经为主.关联规则分析显示，关联度较高的是足厥阴肝经、手太阴肺经和手少阴心经，其次为足太阴脾经、足阳明胃经.其中置信度最高是100%，为足厥阴肝经→手厥阴心包经、足厥阴肝经→手厥阴心包经 +足少阳胆经、手太阴肺经→手少阴心经 +足阳明胃经.支持度较高的组合分别为手太阴肺经→手少阴心经，足厥阴肝经→手少阴心经.进一步高频药物聚类分析显示，得到8组核心聚类结果，组合1为浙贝母、栀子、连翘，归于心肺经；组合3为半夏、陈皮、厚朴，归于肺脾胃经；组合8为白芥子、桔梗、海藻，归于肺经.以上3个组合均归于手太阴肺经，着重于化痰散结的作用.组合2为柴胡、川芎、夏枯草，归于肝胆经；组合4为荔枝核、王不留行、穿山甲、皂角刺，归于肝胃经；组合5为橘核、熟地黄、牡蛎、鳖甲，归于肝肾经；组合6为白芍、山慈菇、三棱、莪术，归于肝脾经；以上4个组合均归于足厥阴肝经，着重于调疏肝理气，其中组合4及组合6更兼有化瘀的作用.组合7为枳壳、枳实、白术，归于脾胃经，侧重于健脾理气.无论哪一种组合，都是在“气结，痰凝，瘀血”3种甲状腺结节的主要病因中辨证论治，说明气痰瘀的治疗是始终贯穿于甲状腺结节辨证治疗中[13-14],聚类的药物归经以肝、肺、脾、胃经的组合较为常见.从组合的经络以及高频药物归经关联网状图可见，甲状腺良性结节中医辨证论治，重点在于祛除“气结、痰凝，瘀血”，兼以健脾行胃，侧重肝、肺、脾胃经的归经药物.

3.3 治疗穴位及所属经络分析

对针灸治疗甲状腺良性结节文献的统计分析显示，最常用的针刺方法为结节围刺.常用的取穴包括内关、曲骨、大杼、天柱、合谷、三阴交、太冲、曲池、丰隆、足三里及水突等，这些穴位主要来自足阳明胃经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经及任脉等.穴位及其所属经络关联规则结果显示，核心关联穴位为天柱、大杼、曲骨及内关.天柱、大杼为甲状腺在颈后投射的部位，属于近部对应取穴，二者皆属于足太阳膀胱经，可治疗头颈疾病，且天柱、大杼皆有通经活络之效[15]；曲骨属任脉，而任脉起于胞宫，止于下颌，不但是甲状腺的循行经络之一，而且任脉为“阴脉之海”，主调节全身阴经气血[16]；内关有宣通三焦，行气止痛的作用，属于手厥阴心包经，起于胸中而联通三焦，有理气解郁之效[17].可见甲状腺良性结节治疗取穴，除了一般原则之外，多选用理气通经活络功效的穴位.根据穴位所属经络关联网状图，足阳明胃经与手阳明大肠经及足厥阴肝经之间联系较紧密，足太阳膀胱经与手厥阴心包经及任脉联系较密切.这种联系体现了经络辨治甲状腺良性结节，同时考虑了经络本身的循行部位及经络本身行使的功能.而穴位及经络辨治时的选取，则与病变部位，经络循行的走向以及穴位及经络本身所行使的功能相关.除结节围刺近部取穴外，其余选穴主治集中在疏肝理气，健脾化痰及温经化瘀等方面，都是针对甲状腺良性结节的“气、痰、瘀血”三大病理基础[18]治疗.进一步聚类分析得到6个组合，组合1为水突、间使、足三里，旨在平肝养阴，消瘿化瘀[19]；组合2为横骨、夹脊、扶突，重在调整阴经诸脉及气血运行,其中扶突穴位于颈部外侧，为调整气机，治疗颈部疾病之要穴[20]；组合3为臂臑、蠡沟、委中、列缺，具有理气化痰，软坚散结，活血化瘀的功效[21]；组合4为天柱、大杼、曲骨，主要体现经络辨治近部及远部取穴原则，以甲状腺的前后，左右以及本身取穴相结合，是较为常见的取穴组合[22]；组合5为上巨虚、石门、中脘、血海，同样具有化瘀散结之功效，且本组组合在临床常用与甲状腺围刺法相结合，从而达到更理想的效果[23]；组合6为心俞、复溜、肾俞、肝俞，侧重调理脏腑功能，同时注意调理经络气血，使之达到阴阳调、经络通、气血和、痰瘀消之目的[24].综上，取穴遵循近部取穴及远部取穴相结合的原则，选穴组合旨在调理脏腑阴阳、气血，功效以通经化瘀，理气散结化痰为主.

药物归经与针灸治疗治疗甲状腺良性结节的经络文献分析结果发现内科临证与针灸临证的治疗思路具有明显差异，主要可能的原因如下：(1)目前中医内科的诊疗主要侧重于脏腑辨治，对经络理论的运用不充分；而针灸主要侧重于经络辨治；(2)药物归经理论在其形成和发展过程中，几经演化，具有不一致性，出现单一药物同时归属几条经络或多个药物同时归属一条经络的现象，增加了药物归经分析的不确定性.在某些疾病如头痛的中医诊治中，使用引经药是经络学说应用于选方用药中的经典例证.唐代以前的医家比较重视将经络理论融汇于各科疾病诊疗中，同时采用针灸中药两种治疗手段.因此在甲状腺良性结节的中医内科临证中，在原有脏腑辨治的基础上，糅合经络辨治，可能有助于提高甲状腺良性结节的中医药早期防治的疗效.

综上，本研究数据挖掘结果显示，经络辨治甲状腺良性结节多选取功效在“疏肝理气，健脾化痰及温经化瘀”的归经中药及经络穴位，始终围绕该病的中医病因病机.应用数据挖掘及网络可视化的方法，深入发掘中医文献有关中医临床辩治甲状腺良性结节的经络的数据，分别实现了对经络之间关联性的定量描述、演化与核心组合提取，总结前人经验指导临床，为形成甲状腺良性结节的中医早期防治诊疗方案提供参考和依据.