针刺治疗轻度认知障碍临床选穴情况分析

苏萌，王盛春

山东第一医科大学附属省立医院，济南250021

轻度认知障碍（MCI）属中医“健忘”“呆病”等范畴，临床表现以认知功能减退为主，患者日常生活能力无明显下降。目前临床治疗MCI 以西药为主，但患者服用药物可能会出现胃肠道症状、精神症状等不良反应［1-2］。针刺疗法可以疏通经脉，调整脏腑，使脑髓得以充养，进而改善认知功能，治疗MCI安全性高、无不良反应且临床疗效确切［3-4］。然而，目前缺乏针刺治疗MCI 的系统性针刺处方，针刺疗法及选穴等多为医者个人经验所得，在指导临床方面具有一定的局限性。笔者在整理相关文献中发现，众多针刺治疗MCI 的处方在常用腧穴、部位、归经、特定穴等方面有某些相似的特点，故基于数据挖掘技术对近十年针刺治疗MCI的临床研究类文献进行深入分析并对临床选穴情况进行总结，为临床治疗MCI提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法 以“轻度认知障碍”和“针刺”为主题词在中国知网、万方数据知识服务平台及维普中文期刊服务平台进行文献检索，文献收录时间为2010年1月1日—2019年12月31日。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：①针刺治疗MCI 的临床试验及临床疗效观察类文献；②患者经中医或西医诊断标准被明确诊断为MCI；③治疗方法以针刺为主，可以联合其他治疗方式如口服西药或中药、认知功能训练、健康教育等；④文献有明确记载的针刺处方；⑤文献在国家正式期刊刊发。排除标准：①综述、经验总结、医案分析类文献；②不同数据库重复纳入及高度相似的文献（仅选取1 篇）；③纳入的认知障碍患者为痴呆或血管性痴呆等非MCI类的文献。

1.3 文献分析方法

1.3.1 数据录入 提取纳入文献的有效信息，包括文章标题、发表年份、治疗方法及针刺处方等，整理针刺处方中腧穴所在部位、归经、特定穴属性等，录入Microsoft Excel2019软件，建立数据库。针对穴位名称不统一的情况，参照《腧穴名称与定位》（GBT12346-2006）中的腧穴名称进行标准化处理。数据录入采用一人录入、双人审校形式，以求准确。

1.3.2 统计学方法 运用Microsoft Excel2019软件对数据进行分析，如各腧穴使用频次，各部位和各经脉腧穴数目及使用频次，特定穴使用频次，不同治疗方法使用频次等。采用SPSS Statistics25.0软件对高频腧穴进行聚类分析，SPSS Modeler18.0软件建立关联性模型，用Apriori算法对高频腧穴进行关联规则分析。

2 结果

2.1 文献纳入概况 共筛选出符合条件的文献69篇。纳入文献中有8 篇提供了辨证配穴，因此将主穴与各辨证配穴组合成处方，无配穴文献提取主穴作为处方，共录入针刺处方97条。

2.2 针刺选穴情况

2.2.1 腧穴使用频次 录入的针刺处方中共涉及穴位87 个，其中十四经穴80 个、经外奇穴3 个及头针刺激区4 个，总使用频次为800。使用频次≥20 的腧穴共12个，占总使用频次的62.13%，分别为百会（78）、四神聪（53）、风池（48）、神庭（48）、内关（44）、三阴交（43）、太溪（40）、丰隆（38）、太冲（35）、神门（25）、足三里（24）、水沟（21）。

2.2.2 腧穴所在部位 针刺治疗MCI 选穴多集中于头面部及下肢部，用穴个数达52 个、占总选穴的59.7%，腧穴使用频次为584、占总频次的73%。四肢部选穴中，以肘膝关节以下的腧穴居多，使用频次达334、占90.76%。见表1。

表1 针刺治疗MCI腧穴所在部位及具体穴位

2.2.3 腧穴归经 针刺治疗MCI所选腧穴涉及13条经络，包括督脉、任脉及11条正经，手太阳经上没有选穴。用穴频次居前3位的经脉为督脉、足少阳经和足阳明经，督脉的用穴频次及用穴个数皆居首位。见表2。

表2 针刺治疗MCI腧穴归经及具体穴位

2.2.4 特定穴使用情况 除郄穴外，特定穴在MCI 的治疗中被普遍采用，占总用穴数量的63.22%（一个腧穴有多个特定穴属性的仅计1次），其中交会穴、五输穴和原穴使用频次均大于120。见表3。

2.2.5 聚类分析结果 对使用频次≥10 的23 个腧穴进行聚类分析。冰柱图中得到6 个无效聚类群和4 个有效聚类群，4 个有效聚类群分别为中脘—血海—膈俞—本神—气海—曲池—关元—合谷—印堂—足三里、悬钟—神门、水沟—太冲—内关、三阴交—风池。见图1。分析树状图，将高频腧穴简单分为两类，百会、四神聪为一类，其余腧穴为第二类。见图2。

表3 针刺治疗MCI腧穴的特定穴种类及具体穴位

图1 高频腧穴聚类分析冰柱图

图2 高频腧穴聚类分析树状图

2.2.6 关联规则分析结果 对使用频次≥10 的23个腧穴进行关联规则分析，设置最小规则置信度85%、最低条件支持度30%、最大前项数为5 时，得到11条关联规则（表4）。其中四神聪—百会的支持度和置信度最高，54.639%支持度表示有54.639%的纳入处方均包含百会和四神聪两个腧穴，94.340% 置信度指在含有四神聪的处方中有94.340%的可能同时出现百会。在两个以上腧穴配伍中，三阴交、百会及风池同时出现的频率最高。

2.3 治疗方法 针刺治疗MCI的方法多样，如针药并用、单纯针刺、针刺结合认知功能训练和针药并用结合认知功能训练等，以针药并用最为常见。常用的西药有尼莫地平、盐酸多奈哌齐及奥拉西坦等。除自拟方外，常用中药方剂为黄连温胆汤。高压氧及健康教育在针刺治疗MCI中也有所应用。

表4 高频腧穴关联规则分析结果

3 讨论

本研究基于数据挖掘技术对近十年针刺治疗MCI的临床研究类文献进行分析并对临床选穴情况进行总结，结果显示，针刺疗法使用频次≥20 的腧穴共12 个，分别为百会、四神聪、风池、神庭、内关、三阴交、太溪、丰隆、太冲、神门、足三里、水沟。百会与神庭同属督脉，与脑、心、肾关系密切。针刺百会、神庭共奏开窍醒脑、安神益智之功。针刺百会、神庭可以降低患者血清炎症因子IL-6、TNF-α 水平，与改善认知功能密切相关［5］。四神聪为经外奇穴，《针灸资生经》记载其功能为“理头风目眩，狂乱风痫”，刺之可清利头目，开窍醒脑，治疗神志病。四神聪位于与学习、记忆相关的大脑额叶和顶叶的投射区，故针刺该穴可以刺激大脑相应功能区，起到改善认知的作用［6］。风池为手足少阳、阳维之会，有清头明目、通利官窍的作用。该穴位于枕骨大孔及延髓中枢的体表区域，接受刺激后可直接传达至颅内，从而改善脑功能［7］。以上头部四穴可以疏通头部经络，激发气血，充养脑髓，为近部选穴，常作为针刺治疗MCI 的主穴使用。内关是心包经的络穴，因“心主二经”，历代医家主取心包经治疗心经诸病［8-9］。《素问·五常政大论》载“神明之用发于心”，心神失养则神机失司，故取内关以益心安神。三阴交是足三阴经的交会穴，肾主藏精，封藏肾精可充实髓海；脾主运化，输布水液而化浊祛痰；肝主疏泄，调畅气血以行气祛瘀。MCI 正是以肾虚为本，瘀血、痰浊为标［10］，故选用三阴交以补肝肾、运脾胃，标本兼顾治疗MCI。太溪为肾经的腧穴，肾主骨、生髓，脑为髓之海、亦主神明［11］，故肾精不充则髓海空虚，神机失用，故选用太溪滋肾养髓。以上三穴可以调整心、肝、脾、肾的生理功能，属远端选穴，常作为针刺治疗MCI的配穴。

本研究发现，针刺治疗MCI腧穴归经以督脉、足少阳经及足阳明经为主。此外，足太阳经用穴个数仅次于督脉，居第二位。依据腧穴的分经主治规律，治疗神志病的经脉主要有任督二脉、足三阳经、手厥阴和手少阴经，同针刺治疗MCI 的归经分析结果较为一致。头为诸阳之会，督脉、足三阳经循行均过头部，其中督脉和足太阳经皆“入络脑”且与肾相络属，诸经共奏升阳开窍、补肾健脑之功。足少阳胆经与足厥阴肝经相表里，有疏肝潜阳之效［12］；足阳明胃经与足太阴脾经相表里，蕴健脾化痰之力，进而发挥醒脑开窍的作用。针刺督脉及足三阳经穴可以明显提高认知障碍患者的MoCA 评分，在临床中广为运用［13-14］。选穴部位以头面部及下肢部尤其是膝关节以下为主。MCI 病位在脑，与肾、脾、肝等脏腑密切相关。综合选穴归经及部位而言，针刺治疗MCI 选穴是近部选穴、远部选穴同辨证、辨经论治相结合的体现。

在特定穴运用方面，我们发现，交会穴在MCI的治疗中应用频次最高。MCI 非一经一脏之病，故多用交会穴治疗本经及交会经脉疾病，以一穴调多经、多脏腑。五输穴中使用频次最多的为合穴；取“合治内腑”之意，原穴主治“五脏六腑之有疾者也”，以上特定穴在归经上均与肾、脾、肝、心等相关。可见针刺治疗MCI 多选取交会穴、五输穴、原穴等，意从整体出发，调整脏腑功能，进而改善认知。

综合树形图及冰柱图分析结果，我们得到两大聚类群，百会、四神聪为一大类，是高频腧穴的前两位，可疏通脑络、益智填髓，是治疗MCI的要穴；余穴为第二大类，多作随症加减配穴使用。主要的聚类群包括：水沟—太冲—内关，开窍醒脑，安神定志；太溪—三阴交—风池，运脾化浊，益肾健脑；中脘—血海—膈俞—本神—气海—曲池—关元—合谷—印堂—足三里，补气活血，益精生髓。关联规则分析显示，四神聪—百会置信度最高，其次为四神聪—风池—百会、三阴交—风池—百会和神庭—内关—百会，以上6 穴相关性最强。可见针刺治疗MCI 选穴以头部取穴为主，注重脏腑辨证与辨经论治。

针刺治疗MCI最常用的方法为针药并用。相关Meta 分析发现，以针刺疗法为主的综合疗法治疗MCI 效果良好，优于单纯使用药物及认知功能训练［15-16］；针药并用相比单纯药物疗法在MMSE 评分方面有显著优势；长期、持续的认知功能训练能有效提高MCI患者认知功能。因此，在针刺治疗MCI中，宜采用针刺为主的综合疗法，其中以针药并用为首选干预手段，亦可同时加入认知功能训练。

纵观本次数据挖掘结果，针刺治疗MCI 以头部选穴为主，最常选用百会、四神聪这一穴对，主要选取督脉腧穴，注重调节肾、肝、脾等脏腑功能，治疗方法上多采用针药并用、针刺与康复疗法并用等综合疗法。本研究亦存在一些不足，如纳入文献未行质量评估，可能影响结果客观性；不同治疗方法的疗程和有效率未统计，无法深入评价；仅纳入近十年国内临床研究类文献，内容较为局限等。今后仍需对相关文献做进一步挖掘以评价不同针刺处方及治疗方法的优劣，亦可通过开展多中心临床试验等进行疗效验证，共同促进针刺治疗MCI系统方案的形成。