新生儿呼吸窘迫综合征的防治进展

新生儿呼吸窘迫综合征是常见呼吸系统疾病，因肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的肺表面活性物质（PS）下降所致，出生后出现进行性加重呼吸窘迫[1]。随着围生医学发展，发生NRDS 早产儿成活率明显改善，但由于机械通气广泛应用，支气管肺发育不良（BPD）发生也出现升高[2]。由于NRDS 是BPD 发生的重要危险因素之一，因此对其进行防治，可有效降低BPD 发生，但关于这类疾病治疗措施较多，疗效均不一致。

1 病因、发病机制

新生儿ARDS 病因较多，包括感染、酸中毒、窒息均可导致新生儿ARDS。与早产、糖尿病母亲、原发性PS 分泌不足等原因均有关系，新生儿ARDS 是由于肺内外多种炎症性原因导致PS继发型缺乏[3]。研究显示，ARDS 发生前患儿已经发生全身炎症反应，在发病机制中起到了关键作用。炎性反应细胞、促炎因子等通过复杂因素引起炎性反应，导致肺泡上皮细胞及血管内皮细胞受损，通透性增加。

炎症产物进入肺泡腔与肺毛细血管，大量细胞成分与蛋白进入肺泡Ⅱ型细胞损伤，使得PS 减少，炎性反应激活氧化和水解作用，会使得PS 降解增加，引起PS 缺乏，出现透明膜，并发生肺泡萎缩[4]。ARDS 在PS 异常及其后续病理变化之前，存在弥漫性肺泡损伤、内皮细胞损伤。ARDS 并不是单一疾病，而是临床综合征，对新生儿不同因素导致急性肺损伤病变有一定区别[5]。直接肺损伤首先累及的是肺泡，所致ARDS 以肺泡上皮病变为主，间接肺损伤以多种方式启动全身性炎症反应，肺外炎性介质进入肺内使得肺部出现损伤[6]。

2 治疗

新生儿ARDS 治疗原则在于纠正缺氧、降低肺动脉高压，并积极治疗原发疾病，主要治疗手段在于PS 替代、呼吸支持、营养支持、液体管理等[7]。

2.1 呼吸支持

机械通气是治疗ARDS 基础手段，也是ARDS 危险因素，患儿肺部病变不均，使得传统通气模式会导致正常肺泡损伤，也就是呼吸机所导致肺损伤（VILI）[8]。高潮气量是ARDS 独立危险因素，为了降低VILI 发生率，临床推荐使用肺保护通气策略（PLVS）。主要目的在于较小的潮气量，减少肺容积伤，以及全身炎症所致生物伤[9-10]。PLVS 使用有效提升患儿治疗效果，但仍存在VILI 风险，因此有学者提出超小潮气量通气的超保护性肺通气策略（UPLVS），能够最大程度保护肺脏，但可能会出现呼吸性酸中毒、高呼吸频率通气等[11]。小潮气量肺保护性通气可减少肺部损伤，但ARDS 新生儿仍然存在肺泡。有学者提出了肺复张策略（LRM），可预防肺泡反复扩张萎陷，但在新生儿中应用较少[12]。高频震荡通气（HFOV）与常规通气模式相比，可改善氧合促进CO2清除，避免肺过度扩张引起的气压上，降低肺部炎症因子水平。HFOV 可降低支气管肺发育不良（BPD），但会增加气漏发生率，联合治疗具有良好的氧合作用。对于严重呼吸衰竭的新生儿，早期应用能够提高治疗效果[13]。HFOV 联合PS 能够降低新生儿肺泡表面张力，改善肺部顺应性，对于轻度ARDS 患儿，可使用无创正压通气（NIPPV），避免引起相关并发症[14]。

2.2 体外膜肺氧合治疗

体外膜肺氧合（ECMO）已经成为常规治疗无效的ARDS 患儿，也是目前最高等级的支持技术、ECMO 能够替代肺功能，维持患儿供氧、供血，为肺功能恢复提供时间，可明显改善肺通气需求，实施肺保护性通气，减少呼吸机相关肺损伤。对于危重新生儿，如何把握适应症，是临床重要挑战，且费用较高，临床技术经验要求较高，限制了其开展[15]。

2.3 PS 替代治疗

肺表面活性物质具有维持肺泡容积的能力，避免肺泡的萎陷，利于肺泡的舒张，外源性给予PS 后能够提高肺泡顺应性，改善患儿的呼吸状况[16]。目前PS 主要包括天然和人工合成两种，后者缺乏蛋白成分，不仅可以促进磷脂单分子层的形成、肺泡Ⅱ型上皮细胞对磷脂的摄取、PS 的回收再利用，还能拮抗血清蛋白对PS 的抑制，有效维持肺泡稳定性，降低病死率[17]。早期PS 替代治疗能够提高氧合功能，改善换气情况，对于轻度ARDS 患儿疗效较为明显，可减缓病情进展，但重度患儿需要重复给药，可能是由于全身炎症有关，或者PS 首剂量不足。由于新生儿ARDS发病机制较为复杂，使得PS 应用期间存在诸多问题，包括给药时间、剂量，目前主要依赖临床经验[18]。

2.4 营养支持及液体管理

营养支持治疗与合理液体管理，虽然仅仅为辅助治疗，但却在治疗中起到重要帮助，早期少量营养联合肠外营养，有利于肠道菌群建立，并维持肠道功能[19]。由于重症感染导致ARDS 患儿，在早期救治期间需要大量液体复苏，而限制性液体管理，在早期救治期间需要大量液体复苏，但需要保证血流动力学稳定，避免液体超负荷，降低肺水肿风险[20]。

3 小结

近年来新生儿呼吸窘迫综合征无论是产前还是产后，治疗均取得了较大的发展，但目前暂无单一治疗改善患儿生存状态，新生儿死亡率至今较高，会影响新生儿后期生存质量。临床仍需要不断加深对疾病的认识，从发病特点、发病机制等方面加深了解。