质量改进前后门诊肿瘤患者阿片类药物用药合理性变化分析

吴珊珊，陈玉璋，吴育绵，蔡志俐

肿瘤患者癌痛的发生率在24%～60%，而晚期癌症患者疼痛的发生率高达62%～86%[1]。癌痛若不能得到及时有效地控制，则可引起患者极度不适，进而引发或加重抑郁、焦虑、恐惧等心理症状，严重影响患者的生活质量，可见癌痛的控制对于提升患者的生活质量至关重要[2]。药物治疗是控制癌痛最常用的手段，其中阿片类药物是癌痛药物治疗首选，合理应用阿片类药物对于癌痛治疗的质量非常关键。为提高医院阿片类药物处方质量，笔者对阿片类药物的处方进行抽样点评，并针对存在的问题采取了系统性质量改进措施，收到良好效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月-2019年1月晋江市医院进行医疗质量改进前的门诊肿瘤患者阿片类药物处方1 800张，另选取2019年2月-2020年1月晋江市医院进行医疗质量改进后的门诊肿瘤患者阿片类药物处方1 800张，以此分为2组进行处方点评与比较，分析阿片类药物的使用情况。

1.2 方法 依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》《癌症疼痛诊疗规范(2018年版)》《成人癌痛临床实践指南(中国版)》(2010年第1版)，对抽取处方书写的规范性和用药合理性进行点评，包括质量改进前后阿片类药物用药频度和阿片类药物处方合格率。

医疗质量改进措施：成立质量改进小组，由医务科长担任组长，组员包括临床医师、护士、药师、质控管理人员等。完善麻醉药品应用管理体系，建立肿瘤患者疼痛管理流程。按照规范的麻醉药品处方格式设计麻醉药品电子处方，以替代手写处方。对临床医师进行麻醉药品处方管理的相关规定及癌痛药物治疗相关知识的培训、考核。规范癌痛药物治疗，根据患者的情况制定个体化给药方案：全面、动态评估患者疼痛，根据《癌症疼痛诊疗规范》的给药原则进行药物治疗。药师对阿片类药物处方进行点评，点评结果反馈给处方医师，并报医务科、医疗质控科。医务科、质控科根据处方点评结果进行干预。

1.3 统计学方法 研究数据采用Excel软件进行汇总，以SPSS 19.0统计软件进行分析。计数资料以频数/率(%)形式表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 质量改进前后阿片类药物用药频度变化 质量改进前阿片类药物使用强度排在第1位的是芬太尼透皮贴剂，质量改进后芬太尼透皮贴剂用药频度下降了29.64%，下降至第2位；质量改进后羟考酮缓释片用药频度升高了15.02%，取代了芬太尼透皮贴剂，排在第1位；可待因片、吗啡注射液用药频度基本持平；吗啡缓释片、吗啡片用药频度分别下降了56.92%、65.98%；吗啡栓用药频度上升了679.13%；质量改进前未使用美沙酮，质量改进后美沙酮用药频度为1 531.60。质量改进前后阿片类药物用药频度见表1。

表1 质量改进前后阿片类药物用药频度

2.2 质量改进前后阿片类药物处方合格率比较 质量改进后阿片类药物处方前记完整性、处方书写规范性、品种选择合理性、用法用量合理性、联合用药合理等合格率均高于质量改进前，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 质量改进前后阿片类药物处方合格率比较 [张(%)]

3 讨 论

3.1 阿片类药物使用情况分析 从阿片类药物的使用情况来看，羟考酮缓释片的使用量有所增长，而吗啡缓释片的使用量有所下降，分析是由于羟考酮比吗啡的作用更强，而不良反应发生率更低，更受到临床的青睐[3]。芬太尼透皮贴剂的使用量下降，表明在给药途径上更趋向于选择口服，这符合WHO恶性肿瘤三阶梯止痛给药途径首选口服的原则。吗啡片的使用量下降，这是由于质改前有较多患者采用吗啡片按时给药止痛，而质改后改为缓释剂型按时给药，爆发痛时再给予吗啡片，因而吗啡片的用量减少。相对于吗啡片，缓释剂型的血药浓度更为平稳，作用时间更长，止痛效果更好。

3.2 不合格处方分析 不合格处方主要分为书写不规范处方和用药不合理处方。处方书写不规范主要表现在处方前记书写不完整，如科别、诊断、日期未写；处方内容填写不规范，如只写药品商品名，未使用药品通用名，用法、用量未书写等。质改前医院麻醉处方为手工书写，填写遗漏的现象较为常见，处方前记书写完整率仅为86.94%，质改后处方前记书写完整率提高到了98.78%，改进明显，这主要得益于电子处方的应用。医院根据麻醉药品专用处方的格式设计了电子麻醉药品处方，使用身份证识别器读取患者及代办人身份证信息，HIS自动填写，提高了身份信息填入的完整性和准确性。同时，采用电子处方后，药品名称、用法用量等处方内容的书写规范性也有明显提高，由改进前的84.83%提高到了改进后的98.61%。处方的不合理主要表现为品种选择不合理、用法用量不合理、联合用药不合理等。品种选择不合理主要表现为可以口服患者未首选口服剂型、使用芬太尼透皮贴剂控制爆发痛等。口服给药简单、方便、无创，WHO《癌痛三阶梯止痛治疗指南》及我国《癌症疼痛诊疗规范(2018年版)》均推荐癌痛治疗的给药方式首选口服。注射给药有创、可引起疼痛、药效时间较短，经皮给药起效速度慢、吸收速度受体温影响、贴剂易掉落、有药物残留，这2种给药方式均不推荐作为首选给药方式。有处方芬太尼的用法为必要时给药，芬太尼透皮贴剂起效时间较长，需要2 h以上，8～12 h才能达到峰值，不适宜用于控制爆发痛，控制爆发痛宜选择短效的片剂或注射剂[4-5]。用法用量不合理的问题较为突出，主要表现在滴定的方式不合理、给药频次不合理、控制爆发痛的用药剂量不合理等。如初次给药的患者未先对阿片类的剂量进行滴定，直接使用芬太尼透皮贴剂，芬太尼主要用于阿片类药物耐受的慢性癌痛患者的治疗，不推荐阿片类药物未耐受的患者作为首选[6-7]。给药频次不合理主要集中在短效药物吗啡片、吗啡注射液，如吗啡片每12小时1次、每天3次，吗啡注射液每天2次、每天3次等。口服吗啡片1 h起效，作用时间为4～6 h，推荐的给药频次为每4小时1次，给药间隔过长，易导致血药浓度波动过大，药效不稳定。吗啡注射液起效快，但作用时间短，不推荐注射给药，对于不适宜口服药物的癌痛患者，可使用电子镇痛泵静脉泵注吗啡的方法，可保持平稳的血药浓度，持续镇痛，安全、有效、简便易行[8-9]。控制爆发痛的剂量不合理也是较常见的问题，通常爆发痛的解救剂量为前24 h用药总量的10%～20%，不合理的处方中剂量或偏小、或过大，剂量过小疼痛控制效果不佳，剂量过大则易引起药物不良反应。使用注射剂控制爆发痛时还应当注意注射给药与口服给药的剂量换算[10-11]。

综上所述，专业知识的培训提高了医务人员对癌痛治疗、麻醉药品管理知识的认知，处方电子化降低了手工填写的差错率，药师参与提高了用药的合理性。通过质量改进，医院癌痛的治疗水平及阿片类药物处方质量得到明显提高，对于提高阿片类药物用药合理性具有积极意义。且针对改进后仍存在的少数不合理现象，可进行再分析、再整改，以达到持续改进的效果。