腹腔镜下直肠肿瘤根治术膜解剖理论应用体会

胡喻椒

金沙县中医院,贵州 金沙 551800

1 膜解剖的理论

随着胚胎的发育，原始消化道从3～10周发生了两次中肠袢90度旋转后，慢慢倒卧有腹腔的后腹部上，在其早期，原始消化管及将肠管固定于腹壁上系膜周围均被脏层腹膜包裹，腹壁表面也覆盖壁层腹膜，脏层腹膜与壁层腹膜之间于腹壁处相互移行，随着肠袢的旋转分化，形成了呈信封样组织将结肠及系膜包的脏层腹膜与腹腔后腹壁壁层腹膜粘连固定，而覆盖于腹、盆腔壁脏器表面的壁层腹膜分化为腹膜；由壁腹膜返折覆盖于脏器表面称为脏腹膜。脏壁腹膜在后膜壁的盆腔周围形成双层结构，之间是由疏松结缔组织构成的小间隙或潜在的间隙，此间隙内无血管、神经、淋巴组织，外科手术可以将这层间隙予以分离，而进出肠管的血管、神经、淋巴组织就将存留在肠系膜淋巴组织内，这就是膜解剖的解剖学基础。以此为基础，我们可将肿瘤分为系膜内癌、边癌和系膜外癌，内癌和边癌为未出现远处转移的癌症，外科手术主要是征对此类肿瘤，突破系膜进入别一信封也失去了手术的机会，复发率会大副度升高，保证系膜的完整性，是避免癌泄漏第五转移的手术重点[1]。

县挂于后腹壁上腹腔脏器，其表面的脏层腹膜与后腹壁上的壁层腹膜相互融合形成Toldt筋膜，在边缘与壁层腹膜之间形成三层样结构，称为膜桥，提起系膜后可见到其下方的疏松样结缔组织，切开腹桥，钝性或锐性分离疏松结缔组织即可进入外科解剖间隙，这为稳定进入正确层面提供了解剖学标志的方法。

2 直肠系膜的膜解剖

胚胎发育过程中，原始消化管之后肠发育为远端结肠与直肠，降结肠及乙状结肠系膜向下延续为直肠系膜，直肠系膜从后方和两侧3个方向像袖套一样包裹着直肠，肾前筋膜向下拓展为骶前筋膜和盆壁筋膜；直肠后间隙指直肠系膜的盆壁和筋膜之间的间隙，是直肠手术后方的平面，在骶4椎体前方直肠系膜与骶前筋膜相互融合而分隔为上方的直肠后间隙与下方的肛提肌上间隙，腹腔镜直肠手术沿上腹下神经从表面向直肠后间隙锐性分离，切开直肠骶前筋膜，从而显露肛提肌上间隙是低位直肠肿瘤重标志，直肠癌手术后方正确的手术标志是在盆壁筋膜后方隐约可见正后方的上腹下从、侧后方腹下神经、侧前方的盆从及其分支，在神经前方或内侧上手术层次的标记；直肠前间隙被Denonvilliers分隔为两部分隔，一为Denonvilliers筋膜前间隙，其前叶与被覆精囊腺或阴道后方的被膜之间，二是Denonvilliers筋膜后间隙，此间隙更为疏松，更加易于游离。直肠侧韧带是为直肠固有筋膜与盆壁筋膜包绕盆从神经发出支配直肠的神经组成，紧贴直肠系膜分离不易损伤神经血管束，保护由骶前两侧发出的盆从。

3 操作体会

3.1间隙的找寻 高清晰度的腹腔镜下给外科医生提供了清晰的视野，可以进入亚微结构的观察；在腹腔镜下提起降结肠系膜后在腹主动脉前方可见到黄白交界线，此线为含有大量脂肪组织的系膜与较少脂肪组织的后腹壁之间的分界，也可称为Toldt线，形成膜桥，切开膜桥，向外、上、下侧钝性或锐性分离即可见到降结肠系膜，降结肠系膜表面的小血管与后腹壁即Toldt筋膜后方小血管的分布存在差异，系膜内血管由于牵拉的原因，呈垂直于解剖面，后腹壁的血管因不受牵拉，是与解剖面顺行的，为可作为进入解剖间隙的标志之一，Toldt间隙血管很少，易于分离，向外向上拓展即可见到其后方的Toldt筋膜间隙，肾前筋膜后方有输尿管及生殖血管即进行入了正确的间隙；操作中应保持系膜的完整，壁免破损，可最大限度避免癌泄漏的发生；也可切开乙状结肠于左侧腹壁的天然粘连处，向上切开Toldt线，向内在Toldt筋膜前方游离也可进入正确的间隙。正确的间隙应为后腹壁上可见一薄层筋膜样组织，后方可见生殖血管及输尿管，肠系膜完整无破损；降结肠系膜沿Toldt筋膜前方向下分离可进入直肠后间隙，此时可于Toilet筋膜后方可见上腹下神经从，沿直肠后间隙向左右两侧拓展，可见直肠系膜的脏层腹膜与盆壁层腹膜相互融合，形成信封样结构包裹直肠系膜，直肠后间隙进入正确是可见后方的骶前筋膜下下腹下神经从、盆从、输尿管，该组织前方有一薄层筋膜组织；直肠系膜向下拓展至与骶前筋膜融合，切开后进入肛提肌上间隙；直肠前间隙的找寻可在腹膜返折上1CM处切开膜桥，向后分离，可见到精囊腺，沿其被膜表面分离，在距精囊腺0·5-1·0CM处横断Denonvilliers筋膜前叶，进入直肠前间隙。沿直肠后间隙向下分离并切开直肠骶骨筋膜后可进入肛提肌上间隙，该筋膜较韧，阻力较大，其下方没有筋膜覆盖。同样进入正确的Toldt间隙分离较易，出血少，结构疏松，否则则可能未进入间隙或者进入了另一个间隙，应及时调整。

3.2神经的保护 降结肠系膜后方沿Toldt间隙向上拓展至肠系下动脉根部时，可以见到位于肾前筋膜后方网状的下腹上神经从，保证肾前筋膜的完整是减少神经损伤的基础，于肠系膜下动脉根部离断并清扫253淋巴结，根部切断肠系下静脉可视为CME的起点处；双侧直肠侧韧带在分离过程中占紧贴直肠系膜，这样不易损伤神经血管束，可保护骶前两侧发出的盆从，对患者的排尿及性功能的恢复的重大意义；分离过程中保证肾前筋膜及盆壁筋膜的完整，可最大限度地保护上腹下从、腹下神经、盆从[2-3]。

4 小 结

膜解剖理论的提出，使外科医生在手术过程中有意识地进行手术分离，较易进入正确的手术层次，使手术更易于开展，降低了学习曲线，在腹腔镜及超声刀的使用下，能够达到微出血或无出血的境界，同时又可更好地保护相临器官，避免的手术中的意外出血，减少术后复发率，使患者得到更大的收益[4]。