可弯曲支气管镜在儿童重症肺炎诊疗中的应用

何海燕，焦安夏

（1.国家儿童医学中心，国家呼吸系统疾病临床研究中心，首都医科大学附属北京儿童医院介入肺科，北京 100045；2.甘肃省通渭县人民医院儿科，甘肃 定西 743300）

可弯曲支气管镜不仅能协助诊断，还能进行镜下治疗，在重症肺炎患儿诊断及治疗中具有重要应用价值。重症肺炎为儿童最常见的急、危重症之一，是儿童尤其是婴幼儿期的主要死亡原因[1]。在适宜时机下行支气管镜诊治，通过支气管肺泡灌洗术（bronchoalveolar lavage，BAL）等治疗操作能迅速有效解除患儿气道阻塞等危重状态，改善患儿有效通、换气功能，争取救治时间，可明显改善患儿疾病预后。本文旨在阐述可弯曲支气管镜在儿童重症肺炎诊断及治疗中的应用。

1 重症肺炎

重症肺炎为儿科常见病和多发病，为≤5 岁儿童死亡的首位病因[2-4]，重症肺炎的各种并发症严重威胁患儿的生命安全。目前，国内普遍认为肺炎合并其他脏器功能衰竭或其他合并症，即可诊断为重症肺炎，但随着研究的逐步深入，大部分专家认为重症肺炎的界定应包括以下两个方面：①严重的通气和换气功能障碍；②重症全身炎症反应（即出现灌注不足、休克或多脏器功能障碍）。满足上述两点之一即可诊断为重症肺炎。先天性心脏病、早产儿、低体质量儿、先天性畸形、免疫功能缺陷、营养不良或有遗传代谢病等肺炎高危因素的患儿，更应引起足够重视，病情严重程度达不到重症肺炎的标准，也应按照重症肺炎积极治疗。如存在肺炎高危因素，诊断后最好进行住院治疗。因肺炎高危儿一旦患肺炎，易转变为重症肺炎，且发生并发症，病死率更高[5]。

1.1 发病机制 重症肺炎基本的病理生理机制为致病微生物浸入肺部造成感染后激活过度炎症介质反应，造成快速的肺损害，引起通、换气功能障碍，导致缺氧及二氧化碳潴留，炎症介质反应及肺损伤进一步造成全身多器官功能受损。重症肺炎的并发症主要为脓胸、呼吸衰竭、感染性休克、心力衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病、脑膜炎等。

1.2 临床表现 重症肺炎患儿的主要临床症状为高热不退、烦躁不安、咳嗽、咳痰、喘息、多汗、呼吸频率加快、呼吸困难等，表现为中毒症状，易出现全身多器官功能受损。年龄小或具有高危因素的患儿一旦感染肺炎，短期内病情会突然加重。肺部体征有胸壁吸气性凹陷、呼吸音降低、湿啰音、喘鸣音、管状呼吸音等。肺部影像可表现多肺叶受累，包括肺实变、肺不张、肺气肿、树芽征、胸腔积液等，后期可有支气管扩张、闭塞性细支气管炎、闭塞性支气管炎等表现。

存在严重通气功能障碍的重症肺炎，常规治疗难以解除气道梗阻时，可出现进行性呼吸困难、呼吸衰竭，进而加重多脏器损害，危及患儿生命。临床上需及时识别气道阻塞征象，通过可弯曲支气管镜检查了解气道情况，进行介入治疗改善通气，改善呼吸功能[4，6]。

2 可弯曲支气管镜在重症肺炎诊断中的价值

2.1 病原学检查 病原学的精准诊断是保证治疗效果的关键因素之一，可帮助医生有针对性地选择抗生素、抗病毒药物等治疗方案。采用支气管镜肺泡灌洗术可直接收集下呼吸道灌洗液标本送检，用于细菌涂片、革兰氏染色、细菌培养、药敏试验、核酸检测等[7]。经支气管镜支气管黏膜活检、透壁肺活检、透壁针吸活检可获取组织标本，在组织病理学、免疫组化分析及生物培养等方面也具有重要应用价值。不仅可提供病原学依据，还可准确评价气道纤毛功能和结构、判断气道炎症情况，协助诊断有无原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化等基础疾病。

2.2 支气管镜下诊断 不同病原体感染引起重症肺炎的镜下表现有其自身特点。重症支原体肺炎通常存在多种肺外并发症，按照常规的大环内酯类抗菌药物进行保守治疗，疗效不佳，不利于机体恢复。如治疗不及时可能导致病情继续加重或出现塑型性支气管炎、闭塞性细支气管炎、支气管扩张等严重后遗症，病情反复不愈也有可能发展为迁延性肺炎。支气管镜下可见支原体肺炎患儿呼吸道黏膜损害严重，主要包括黏膜粗糙、充血肿胀、黏液性分泌物增多、黏膜滤泡样增生（黏膜腺体小结样突起）、管壁纵行皱褶、支气管狭窄、黏液栓或塑型性支气管炎、黏膜糜烂、段支气管通气不良、肉芽增生甚至管腔闭塞等表现[8-9]。也有类似报道支气管镜下主要表现为气管和支气管黏膜充血、肿胀，管腔内存在大量黏稠分泌物，甚至塑型性痰栓阻塞支气管开口引起肺不张，部分患儿可见滤泡样增生，纵行皱褶，管壁增厚，部分患儿气道黏膜损害严重，可见溃疡、糜烂面，甚至管腔狭窄、闭塞面[10]。

对于重症腺病毒肺炎，支气管镜下可见患儿气道黏膜坏死后脱落入气管管腔内，这些坏死物瘀滞在管腔影响患儿通、换气功能。经支气管镜负压吸引和灌洗，直视下精准吸引清除气道中阻塞的分泌物，畅通气道，有利于分泌物排出，能迅速改善肺部的通气状况[11]。也有研究[12]报道，重症腺病毒肺炎镜下几乎所有患者或多或少管腔内可见白色或黄白色或淡黄色黏液痰，性质黏稠者多见，部分形成黏液痰栓堵塞段支气管开口。有研究[13]报道，支气管镜下可见黏膜粗糙红肿、黏液栓、黏膜糜烂、通气欠佳、纵行皱褶、胶冻样分泌物及支气管塑型。腺病毒肺炎在儿童社区获得性病毒性肺炎病毒感染中的发病率虽未占首位，但因其急性期易导致重症肺炎甚至死亡、恢复期可出现严重肺部后遗症，如闭塞性细支气管炎等，严重危及儿童健康[14-16]。

3 可弯曲支气管镜在重症肺炎治疗中的应用

3.1 介入治疗指征 应用支气管镜对重症肺炎进行介入治疗一直存在争议。重症肺炎通常起病急，伴有气道通、换气功能不全，加之支气管镜治疗过程占用气道、可诱发气道痉挛，出现低氧血症，甚至加重呼吸衰竭。但对于有气道阻塞征象的重症肺炎及时识别与治疗，可有效改善预后[8，10-11]。因此，结合症状、体征及影像学表现，及时甄别支气管镜在重症肺炎中的治疗指征具有重要意义。

存在以下情况时，需及时进行支气管镜下介入治疗：①各种原因引起的气道狭窄、阻塞等；②影像学检查有肺不张、气道阻塞导致一侧肺气肿、纵隔气肿、一侧或双侧肺实变，尤其是实变内支气管充气征消失、轨道征、树芽征等小气道病变等；③机械辅助通气下，气道峰压明显升高，潮气量下降，应注意是否存在气道阻塞，尽早行支气管镜评估干预[17]。

3.2 介入治疗方法 常用介入诊断治疗方法包括支气管肺泡灌洗术、经气管支气管刷检术、经气管支气管黏膜活检术、透壁肺活检术（TBLB）、透壁针吸活检术（TBNA）、经支气管冷冻肺活检（TBLCB）术、三级治疗术（毛刷刷取术、钳取术、内镜下给药术）、四级治疗术（球囊扩张气道成形术、热消融术、冷消融术、支架置入术）等[18]。

重症肺炎介入治疗的主要原则为畅通气道、改善通气、避免慢性感染病灶存留。重症肺炎时，气道内以内生性异物阻塞为主（如分泌物/分泌物栓、坏死上皮、增生的肉芽组织等），治疗方法以支气管肺泡灌洗术、刷取术、钳取术等为主，必要时辅以冷热消融术清除增生的肉芽组织，对于支气管狭窄、闭塞等后遗症，若无反复感染等需开放引流指征，则不建议过度介入干预治疗。

3.2.1 气道分泌物清理 支气管肺泡灌洗术是清理重症肺炎气道分泌物增多的重要辅助治疗手段，具有安全、方便、可重复性等特点。病变肺段灌洗治疗，尤其是深部亚支灌洗治疗，对于分泌物增多、黏液栓阻塞的气道，有明确畅通气道、改善通气的疗效。有研究[19]表明，重症肺炎支原体肺炎灌洗治疗后，其肺功能检测显示气道通气功能较术前有明显改善，对协助治疗效果的判断具有重要意义。支气管镜下灌洗术在重症腺病毒肺炎患儿中具有良好的疗效且安全性较高。严格把握治疗适应证和娴熟的镜下操作技能，对重症腺病毒肺炎患儿行支气管镜灌洗术具有较好的临床实用价值[11]。

重症肺炎时气道内压力增高，行灌洗治疗时应尽量选择纤细外径的支气管镜，以减少占用空间，也有利于探及病灶深部亚支予以有效探查及灌洗治疗。

3.2.2 支气管塑型的处理 气道广泛支气管塑型的形成是重症肺炎出现进行性呼吸困难的重要原因之一，属于需紧急支气管镜下介入治疗的急危重症。支气管塑型多是由纤维素、炎性细胞、黏液蛋白组成的内生性异物，引起塑型的常见病原体为流感病毒、肺炎支原体、腺病毒感染。有研究[20]显示，儿童流感合并塑型性支气管炎以男性及学龄前儿童多见，在流感流行季节，当患儿出现气促等呼吸困难症状时，即使影像学检查未显示肺不张，或听诊无肺部啰音，仍需确认是否存在流感合并塑型性支气管炎的可能，及早行支气管镜检查及介入治疗，以改善患儿预后。

塑型性支气管炎诊断和治疗的关键是经支气管镜及时取出塑型性内生异物，适宜的时机与熟练的镜下操作技巧对疗效具有决定性的作用。如经过常规治疗后疗效不佳，临床表现及影像学检查存有明显气道阻塞时，尽早进行支气管镜下治疗[21]。治疗方法除应用支气管肺泡灌洗术行深部亚支灌洗外，可应用细胞刷刷取缠绕或活检钳钳取清理的方法，尽可能清理深部亚支阻塞的支气管塑型，有效改善通气。对于阻塞中心气道的粗大支气管塑型，刷取及钳取有时难以清除，可应用冷冻探头冷冻粘附拖拽的性能快速冻取出塑型，以安全高效畅通气道。

3.2.3 并发症和后遗症 重症腺病毒肺炎患儿的肺部后遗症主要有支气管扩张、闭塞性细支气管炎、闭塞性支气管炎。有研究表明，行支气管镜介入及肺泡灌洗治疗近期内能明显改善患儿临床症状，远期效果可降低闭塞性细支气管炎的发生率，推测可能原因为，肺泡灌洗能降低肺部气道局部炎症反应，有效清除病原及坏死脱落组织，减轻黏液、痰栓对气道的刺激，畅通气道，利于药物作用于局部，促进气道局部损伤的修复，以改善供氧关系[22]。有报道对于难治性支原体肺炎合并肺不张的患儿，因气道炎性分泌物阻塞甚至较大的支气管塑形进而出现肺不张，病程长、反复感染继发性支气管扩张、闭塞性支细气管炎和闭塞性支气管炎。支气管肺泡灌洗治疗组总有效率达95%以上，效果显著优于非支气管镜的常规治疗，且具有较高安全性，是小儿难治性支原体肺炎治疗的理想方法[23]。

3.3 介入治疗的安全性 重症肺炎患儿可能出现呼吸衰竭、心力衰竭等，具有较高的致死率，早期合理使用经支气管镜灌洗术治疗重症肺炎合并并发症患儿安全有效[24]。有研究[24-25]表明，经支气管镜行支气管肺泡灌洗术治疗重症肺炎并发呼吸衰竭效果显著，尤其是对于Ⅱ型呼吸衰竭患儿，能有效改善气道通气，缓解临床症状及体征，减轻机体炎症反应，改善患儿的氧合及通气功能，控制病情发展。也有研究[26]显示，早期合理进行床旁支气管镜的灌洗治疗，能有效促进患者恢复正常的气体交换，改善通气，显著增强临床治疗效果，且有效缩短患者病程及住院时间，促进患儿机体康复。

4 小结

随着支气管镜诊疗技术的快速发展，新的介入技术在儿科呼吸系统的感染、变态反应、间质性肺疾病、先天性发育异常、部分气道疾病等的诊疗方面均具有推动作用。目前支气管镜术已成为儿童呼吸道疾病诊治中不可缺少的手段之一，近年来，可弯曲支气管镜的应用逐渐由单纯的镜下检查向多种镜下介入治疗快速发展，可弯曲支气管镜在重症肺炎的诊断和治疗中发挥重要作用，能在直视下全面观察患儿支气管发育畸形、支气管异物堵塞位置，周围有无肉芽包裹，进行及时有效的诊治。重症肺炎患儿因自身病情因素和小儿气道的原因，使支气管镜在重症肺炎患儿的应用还存在诸多障碍，今后对重症肺炎患儿行支气管镜的指征和时机，如何减少、避免可能出现的并发症是未来研究的重点。