中医药治疗冠心病室性早搏临证体会

安坐敏 万启南 黎陈梅 蔡琼娇

1.云南中医药大学,云南 昆明 650000；2.云南中医药大学第一附属医院云南省中医医院,云南 昆明 650000

据《中国心血管报告2014》报道，全国22家省级医院心内科住院的患者中，心律失常占26.8%，其中室性早搏占11.6%[2]。室性早搏，是指His束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室的期前收缩，是临床上最常见的心律失常[3]。其病位在心，与脾、肾、肺、肝功能失调有关[4]。此时，中医以辨证论治为主要手段，从而指导遣方用药。

1 .病因病机

对于早搏的论述，最早见于张仲景提出的结代脉，该种脉象的发生，在一般情况下，多归因于心气或心阴的不足，导致气血运行不畅，从而出现脉搏结代的现象。唐·孙思邈提出了因虚致悸的病机：“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊掣心悸[5]。邓铁涛教授认为，心悸为本虚标实之证，心气虚和心阴虚是本病的内因[6]。万教授认为：气血虚少，阴阳失调是心悸的内在发病基础；痰浊、瘀血是其主要病理因素；病程日久，迁延不愈所致痰瘀聚积之毒亦能损伤心气、心阴，邪毒日久不去，瘀滞于内，心脉不利，致使心失濡养，神无所藏，发为心悸病。

1.1气阴两虚是心悸的核心病机 明代张介宾《景岳全书》集诸家之长，倡“阳常有余，阴常不足”之说，“怔忡之病……此证惟阴虚劳损之人乃有之。”因而，万启南教授认为，气阴两虚是心悸发生发展的内在基础,又是血瘀的发病学原因,气阴两虚的病理产物,是心悸的病理核心。在临床治疗心悸过程中应注意“治病求本”的思想,应当标本兼顾，益气养血。

1.2痰瘀阻络是心悸的关键环节 冠心病由于冠状动脉粥样硬化斑块的形成导致冠状动脉管径狭窄甚则闭塞使得血流阻力增加 ,血液运行不畅,必然会引起血液的瘀滞不通,而瘀阻心脉[7]。故此，万教授认为痰瘀紧密相关，故有痰瘀同源之说，痰饮瘀血等病理产物阻滞心脉，内攻于心，均可发为心悸。

2 临证体会

2.1阴阳并平，气血相合 明代张介宾《景岳全书》集诸家之长，倡“阳常有余，阴常不足”之说。万教授认为心悸者心中阴阳失调是基础，在治疗上应遵循阴中求阳，阳中求阴的原则,以达交通心肾，水火既济，阴阳互滋之效。

2.3治病求本,调脾护心 古今医家对“调脾护心”早有论述，林佩琴在《类证治裁·怔忡惊恐论治》中指出：“心脾气血本虚，而致怔忡惊恐……”。万教授针对室性早搏本虚的本质，在治疗室性早搏过程中尤为重视中焦脾胃的调护，采取心脾同治，兼治他脏。

2.4重视情志，身心并调 临床医学认为，心脏受心交感神经和心迷走神经支配；而中医学则认为“心为君主之官，为五脏六腑之大主”，五脏六腑都受到心脏的调控，而五脏六腑都是参与情志生理变化的。万教授治疗冠心病室性早搏尤其注重辨病辨证与调情志相结合，不拘泥于古法常法，一改常规旧规，临床以“双心治疗”为主。针对众多患者，因人施治，各方加柴胡、香附、佛手等疏肝解郁，以达身心并调之功。

3 验案举偶

王某某，男，58岁，2020年8月18初诊，主诉：阵发性心慌1月余。

现证见：自觉时有早搏、阵发心慌胸闷，心前区易汗出，纳可，眠浅易醒，二便调；舌暗红夹瘀点，苔少，脉细涩。2020-08-10外院动态心电血压同步记录总结总结报告示：动态心电图所见：1.窦性心律，HR73次/分；2. 24h发生单源室性早搏2683次,部分呈二、三联律；3.部分导联ST—T段低平，心率变异性正常；动态血压所见：总测压40次，有效占97.5%，最高血压154/108mmHg，最小血压82/50mmHg，平均血压145/86mmHg；血压均值、血压负荷正常，昼夜节律呈非杓型分布；提示：监测时间内血压大致正常，昼夜节律节律减弱。

按：从本案例，万教授认为：患者年近六旬,脏腑调节功能逐渐亏虚,“心主血脉、主神明”性能下降。导师喜用太子参，其为补气药中的清补之品，补气功能平和，尚兼养阴生津之功，有补气养阴的作用，与麦冬、五味子相配伍以益心气、润心阴；川芎配赤芍，川芎性温，为血中之气药，赤芍性寒，主活血，取其活血行气相配，寒温并用；当归养血活血；地龙通经活络；甘松与苦参宁心定悸；郁金、香附行气活血；龙眼、远志等安神益智；清·李用粹《证治汇补》曰:“有阴气内虚,虚火妄动,…或虚大无力者是也。”三诊时诸症得减，机体得调，阴阳得平，心气顺则血脉通，血脉通则心悸得愈。该方配伍得当，诸药配伍活血不伤正，补气不滞血，攻补皆施，最终取得良好疗效。

4 小 结

随着冠心病室性早搏的发病率日渐增高，当前，寻找一种可以有效控制的方法已成为早搏人群的迫切需求。近年来，有不少医者在不断做出探索，如徐京育教授从温阳敛阳、活血通痹的思路出发，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗冠心病室性早搏忙[8]。万启南教授从中医辨证论治的的角度出发，运用整体观念，四诊合参，总结出冠心病室性早搏的重要发病基础是气阴两虚。此外，导师还注重精神开导，调畅情志，配合饮食治疗。既注重解决本虚又不忽视标实，用药既重点突出，又兼顾全局，这样，治疗本病才能收到预期的效果。