儿科医患沟通及其影响因素探讨*

袁 静，赵琼姝，刘锦钰，赵 博，梁 頔，聂 菁，郑 博，李志刚，邰 隽

(国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院科研处，北京 100045, yuanjing_19860922@163.com)

医患关系是最为复杂的医学人际关系，是当前我国医疗卫生工作的热点问题，也是医疗卫生事业改革直接触及的重要问题。其中，医患沟通缺陷是造成医患关系紧张的重要原因之一。随着国家“二孩”政策实施，“儿科医生荒”与家长对孩子健康品质高要求的矛盾日益突出。

儿科疾病具有起病急、变化快、病情险、病死率高的特点，儿科医患沟通具有患儿不能准确表达、家长容易焦虑、就诊患儿过多导致沟通时间短等困难。儿科医生不仅要与患儿家长沟通，还要充分注意患儿的心理特点与接受能力，尊重患儿，取得患儿的信任。因此，要求儿科医生不仅需要具备扎实的理论知识、过硬的临床技能、丰富的诊治经验，还需要与患儿及其家长建立良好的医患沟通。事实上，在世界范围内，医患沟通在医患关系中的重要地位很早就已经被人们所认知。

1 儿科医患沟通研究现状

1.1 儿科医患沟通的特殊性

在陪同患儿就诊的过程中，患儿父母及家中其他长辈都急切希望患儿快速好转、恢复健康，因此对医护人员的要求也较高。儿科疾病具有起病急骤、病程进展快等特点，如果出现病情恶化，那么很可能引起患儿死亡。多数患儿家属对治疗期待值过高，因此有时会对医护人员出现不信任的态度，进而将医护人员作为迁怒对象。儿科医患沟通的主要方式为语言沟通，沟通对象也同其他科室存在差异，尤其患儿的语言表达未及成人，多以哭闹形式表达不适，无法很好配合医生进行查体，患儿家属也无法准确、客观提供病史，沟通难度大，疾病诊断也相对困难。

1.2 儿科医患沟通方式的局限性

儿科的医患沟通多为医生与患儿家属进行直接接触，此为传统模式的医患沟通，局限性较大。据文献报道，儿科医护人员30%左右日接诊量超过50人次。超负荷接诊状态下，与单个患者进行沟通的时间低于10分钟[1]。医患双方在短时间内沟通，导致医生有时无法充分获取患儿病情信息，这对治疗的效果及患儿康复均不利。在有限的沟通时间内，大多数患儿家属既无法充分地述说病情，而且在述说过程当中，如果医生从专业角度打断患儿家属的赘述，则会使患儿家属产生不受重视的误解，更加不利于医患充分交流，沟通方式受此局限，也会影响患儿诊疗。

2 提高儿科医患沟通的必要性

2.1 医患沟通的作用

早在1969年，McWhinne[2]就指出，一名合格的医生应该同时关注两个重要目标：了解疾病和了解患者。了解的基础在于沟通。Jennifer等[3]认为，医患沟通的最终目的是建立和谐的医患关系，实现信息的有效交流，并且使患者能够积极主动地参与医疗决策。

医患沟通的作用主要表现在两个方面：第一，良好的医患沟通能够帮助患者调节情绪、理解医疗信息，使医务人员更容易了解患者的真实需求、认知和期待[4-5]；第二，随之产生的患者对医疗服务满意度的提升也能够增加医务人员对工作的满意度，减轻其工作压力和倦怠感[4, 6]。儿科疾病由于起病急、变化快，患儿不能准确表达等特点，家长需要对疾病有更好的认知，并建立良好的治疗依从性，而这两者恰恰与医患沟通密不可分。关于慢性呼吸道疾病[7]、高血压和糖尿病[8]及癌症[9-10]等慢性疾病的研究表明，良好的医患沟通与更好的精神和生理状况密切相关，能够有效地控制症状和疾病，使患者的生活质量和满意程度都大幅度提升。

2.2 儿科医患沟通的模式

尚俊芳等[11]总结了医患沟通的五种常见模式，包括家长式沟通模式、信息模式、解释型模式、审议型模式和共享模式。

“家长式沟通模式”是一种传统的沟通模式，也是我国目前比较常见的沟通模式，这是一种“医生中心”模式，即由医生根据其专业知识，本着为患儿及家长谋取最大利益和福祉的精神，为患儿及家长做出医疗决定。但这种模式有明显的缺点，忽视了患儿及家长作为一个完整的人而拥有的经历和体验，双方的沟通仅仅基于“了解疾病”，而忽略了“了解患儿及家长”这一基本任务。家长因此常常抱怨没有得到足够的理解和尊重，没有被当作一个个体来关注，这种情况不仅在我国，在国外也时有发生[12]，是造成患儿及家长满意度低的重要原因之一。

“信息模式”是一种商业化倾向明显的沟通模式，在这种模式中，患儿及家长扮演的是典型消费者的角色，医生扮演的是典型服务提供者的角色，即医生提供详细的医疗信息，由患儿及家长选择最终的医疗服务。与“信息模式”相比，“解释型模式”中医生会提供更为详细的专业解释和协助，但患儿及家长仍需要完全依靠自己作出最终决定。Bensing等[13]的研究报告指出，从1986年到2002年，传统的医患沟通模式逐渐被这两种医患沟通模式取代。这两种沟通模式虽然带给了患儿及家长更多的医疗信息，但患儿及家长的基本情感需求(如表达恐惧和担忧等情绪)不能够得到满足，极大降低了患儿及家长在医疗过程中的主观能动性；同时，由于患儿及家长缺乏作出选择的专业知识，这两种沟通模式不利于患儿及家长获得最大利益。Butalid L等[14]分析了1977年到2008年间5148份诊疗录像后发现，这种倾向于以医疗任务为指导的沟通模式中，医生和患儿及其家长发生情感共鸣的概率大大下降，在诊疗过程中，他们提供了更多的生物学以及社会心理学的信息和建议，但同时也表现得更加冷漠。Butalid L等[14]认为，给患儿及家长提供更多自由表达情感的空间、使他们对疾病的认知需要和获得感情共鸣的需要同时被满足十分重要，但对医生来说，也是一项巨大的挑战性。

“审议型模式”和“共享模式”是目前公认比较有利于医患双方利益的模式。这两种模式的共同点是患儿及家长最大限度地参与到医疗决策中，而医生也会提供足够的解释和帮助，使患儿及家长能够在明确医疗决策价值和缺陷的基础上做出选择，这实际上是一类以患儿及家长为中心，医患双方共同参与的沟通模式。两者的最大不同是：在前一模式，医生的作用类似于“导师”，双方沟通的范围局限于医疗事件本身；而后一模式中，医生的作用类似于“合作者”，双方交流更加全面深入，患儿及家长的感受、情感等会得到最大限度的重视和尊敬。

在国外的实践中，选择“审议型模式”和“共享模式”的倾向更加明显。但由于文化背景不同、医疗实践实际状况有异以及医患矛盾产生原因多样，在我国的医疗实践中医患沟通模式的选择需根据实际情况进行。如在紧急情况下，“家长式沟通模式”更能够最大限度地维护患儿及家长利益；而在非紧急情况下，沟通模式的选择更加多样化，这不仅是医务从业人员个人素质和价值观的体现，也是对医务从业人员相关经验的考验。

3 影响医患沟通的因素

良好的医患沟通基于三个重要条件[15]：第一，医患双方要明确知晓到底是何种信息需要以有效和适当的方式进行沟通(knowledge)；第二，医患双方要具备积极交流沟通的主观愿望(motivation)；第三，医患双方进行有效和适当沟通的行为和技巧(skills)。这三个条件如果不能够很好地满足，将直接影响医患沟通。很多因素都会直接或间接影响这三个条件，这些因素有的具有一定的普遍适应性，即在不同的国家和文化背景下都会有类似的因素存在；也有的因素与特殊的环境或文化有关。

3.1 与医生有关的因素

第一，沟通技巧。早在1972年，沟通技巧在医患沟通中的重要作用就已经明确[16]；对医学生进行沟通技巧培训的重要性也被认知[17]。医务工作者的沟通技巧存在两个明显的问题。

首先，在世界范围内，尤其是在我国的医学教育中，相比于医学专业知识而言，医患沟通技巧的培训一直是一个被忽略的区域。我们的医学生并不是通过程序性的培训课程和培训实践来获得相应的技巧，而更多的是通过在生活中的独立摸索或是在临床观察模仿前辈们的行为来获取的。这固然是一种学习的方法，但就获得足够的沟通技巧而言，还远远不够。如何在课程中进行教授和学习沟通技巧，并将学得的技巧和临床实践有效地结合起来是一个重要的问题，这不仅需要我国的医学教育更加积极努力地探索，也是世界上其他国家医学教育中的重要命题[18]。儿科医生要掌握两方面的技巧：与家长沟通、与患儿沟通，难度更大。

其次，临床医生对自身沟通技巧中存在的问题估计不足。Tongue等[19]的研究报告表明，75%的医生对自己与患者的沟通表示满意，而相应的，仅有21%的患者对与医生的沟通表示满意。Kenny等[20]的研究也显示了这种差别：患者对医生沟通技巧的评价和医生自己沟通技巧评价完全不同。这可能是由于患者和医生的不同视角造成的：医生觉得自己在所有患者面前都有类似的表现，但事实上，不同的患者可能会有完全不同的感受。这说明，当交流双方改变时，沟通方式和过程需要进行及时适当的改变。

第二，沟通意愿。沟通的意愿是促成沟通的直接推动力，但医生的沟通意愿受到很多因素的影响：有的医生不愿意和患儿及家长共享医学信息，因为他们认为自身的医学训练已经能够帮助患儿及家长做出最佳的医疗决定，没有必要让患儿及家长参与到医疗决定中来；有的医生不愿意过多地倾听患儿及家长的情感表达，因为他们认为掺杂的情感因素可能会影响他们冷静的判断和治疗；有的医生是因为工作负担过重、工作环境不佳等客观原因，导致他们没有时间或精力与患者进行足够的沟通等。

第三，沟通压力。沟通本身就是一个可能带来压力的过程，特别是当医生面对情绪强烈的家长，他们会害怕家长因为听到不好的消息而失控，害怕这种失控所带来的不安全感——就我国目前的医患关系现状而言，这不仅仅是一种感觉，而是真正的威胁，并因此导致更严重的压力。沟通压力如果不能够得到有效控制，可能对医疗质量产生影响，甚至增加发生医疗错误的机会[21]。

沟通压力的一种特殊情况是当发生医疗错误后，医生如何告知家长。国外有一些研究[22]表明，真诚的道歉和详细的解释能够有效降低医疗诉讼的发生。但对于大多数医生来说，向家长承认医疗错误并承担责任仍然是十分困难的任务。这种压力不仅来自家长(谴责和诉讼的压力)，也可能来自医生自己(愧疚和自责的压力)。

3.2 与患者有关的因素

除患儿及家长某些特殊的个体差异(如性格等)以外，某些群体性因素也直接或间接影响着医患交流的质量。

一个重要的群体性因素是患儿及家长的社会经济情况。Willems S等[23]综合分析了12篇原始研究文献发现，来自较低社会阶层的患儿及家长往往不能够获得良好的医患沟通，他们参与医患沟通的程度较低，而当医生与他们沟通时，也更少涉及积极的社会情感内容，给予他们的信息更少。与他们相比，来自较高社会阶层的患儿及家长倾向于更加主动地参与沟通，并更加积极地表达自己的情感——这往往能够刺激医生的沟通愿望，使交流的信息量大大增加。

另一个重要的群体性因素是患儿及家长的沟通能力，这在儿科[24]和重症疾病(如ICU患者[25])的医患关系中表现尤为突出。一方面，患儿由于年龄小或受疾病的影响，不能够流畅准确地表达自己的病情和感受；另一方面，患者家属参与到沟通过程中，代替患者行使权力，也势必造成沟通的复杂化。

第三个重要影响因素是患者所患疾病的特点。儿科疾病常常发展迅速，导致家长心情急躁，易怒，影响沟通；相对而言，慢性疾病患者与医生的沟通可能更为容易，长期的医疗过程使他们有更多机会了解疾病和医疗过程，增加他们对医务工作者的理解，并积极要求进行沟通[9]；尤其是那些疾病较为严重的患儿及家长(特别是在突发严重疾病的情况下)由于承受更多的身体折磨和精神压力，对于医患沟通往往有更高的期待。他们倾向于获得更多的情感和认知支持，如果医生不能够认识到这一点，就不能够很好地给予回应，从而导致患者的不满。还有一些较为特殊的儿童，他们在就诊时会带着更强烈的社会心理忧虑[26]，这会促使他们带有回避、不诚实等不利于沟通的态度。

3.3 历史文化因素

即使在医患关系这种特殊的人际关系中，在医疗事务这种特殊的过程中，某些历史文化因素仍然不可避免地影响着医患沟通。这个问题看似无法解决，但 Mauricio Goihman-Yahr博士的经历[27]带来了一些光明：Mauricio Goihman-Yahr博士和他负责诊疗的一名患者之间由于一些原因，Mauricio Goihman-Yahr博士不能确定患者是否愿意接受他的治疗。不过Mauricio Goihman-Yahr博士最终选择告知患者关于治疗的所有实情，并获得了患者的信任和接受。在Mauricio Goihman-Yahr博士告知后，患者是这样回答的：“你是一个医生吗？如果是，还有什么问题？”所以，医患之间充分沟通，搁置民族、历史、文化等因素，最终将是医患的共识。

4 儿科医患沟通策略

医患良好沟通能够提高患者治疗依从性和医患信任度，优化诊疗过程。目前，医疗改革持续推进，社会日渐关注患者权益，互联网环境影响下，患者的维权意识也逐渐增强，但医患关系却变得日趋紧张，医患信任度降低，医患纠纷增多，处理难度加大，儿科受其影响尤为显著。在儿科诊疗过程当中，医生不仅需要面对患儿，更需要与患儿家属充分沟通，所以就需要儿科医生提高沟通能力。通过方案制定、学习、培训、事例报告、经验讲解，使儿科医生的沟通能力提高，是最直接的办法。

4.1 沟通技能提升

医患纠纷在儿科高发，医院质量管理体系应将医患沟通作为重点纳入，医护人员不仅需要将首程、检查结果、病程发展、治疗进展等录入病历，还要录入与患儿家属的沟通记录。医院在检查的同时，也应组织儿科医护人员进行沟通技能的专业培训，从根源上解决儿科医患沟通问题。通过沟通技巧培训与考核，使儿科医护人员充分掌握沟通方法、技巧，确保医患沟通顺畅。

4.2 沟通氛围优化

优化良好的儿科医患沟通氛围有利于改善医患沟通。儿科可依据医院情况开设独立的诊室，坚持“一患一室”，既可以提供优质的诊疗环境，同时，也可以使患儿隐私在一定程度上得到保护。在与患儿直接接触时，医生的仪容、仪表也会对患儿及其家长造成一定影响，如果医护人员着装整齐，且表现出极具亲和力的一面，患儿与家长也会产生亲切感。与患儿进行沟通时，可以尝试多使用昵称称谓，多给予口头夸奖，这样可以使患儿获得安慰与温馨的感受，医生在充分取得患儿信任后，再进一步进行诊疗。

4.3 医患沟通信息化推广

随着互联网的日益发展，医院的信息化管理也日趋成熟，医患沟通的信息化应用也逐渐广泛。儿科医护人员要学习充分利用移动设备或者电脑等工具与患儿及家属进行沟通。建立互联网登录的医患互动平台，也可通过微信、短信等形式进行沟通，使患儿与家长能够便捷地与医生交流互动，也使沟通趋于高效化、快捷化。同时，信息化系统也能够收集到医患沟通的详细情况，保存患儿历次诊疗信息，对后续诊疗的沟通也提供数据基础。儿科医患沟通信息化可以让医护人员便于了解患儿的病程进展，具有事半功倍的优势，同时也缓解医患沟通不及时的难题，并且可以让患儿家长及时了解诊疗情况、病情进展，更为主动、积极地配合治疗。

5 结论

综上所述，医患沟通在儿科医患关系的建立过程中有着重要的作用，模式多种多样，影响因素错综复杂。目前在我国，关于医患沟通实际情况的研究还十分缺乏，医患沟通，尤其儿科医患沟通的系统培训也并没有被正式纳入医学教育。未来的方向应是在立足我国医患关系实情的基础上，加强相关的实证研究，提高相关培训水平，从而构建和谐的儿科医患关系。