突发公共事件中应急救援一线护理人员心理危机管理*

董晓燕，陶贵彦**，张 莉，赵 娟，刘建妮

(1 兰州大学护理学院，甘肃 兰州 730000，2833531580@qq.com；2 兰州大学第一医院骨科，甘肃 兰州 730000)

突发公共事件是指突然发生、危及公共安全的自然或人为紧急事件，包括自然灾害、灾难事故、社会安全事故及公共卫生事件[1]。当突发公共事件对人民群众的健康造成损害时，卫生应急救援便成了整个救援工作的首要任务之一，护理人员作为卫生应急救援的中坚力量，也是应对突发公共事件中容易出现心理危机的群体，在救援过程中容易出现急性应激障碍(acute stress disorder，ASD)，如果这种急性心理应激反应迁延不愈，在救援工作结束之后就会出现创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder，PTSD)[2]。应急救援一线护理人员发生心理危机不仅不利于救援工作的开展，更为重要的是严重影响他们的身心健康，还可能导致其职业认同感降低、情绪智力下降。本文结合国内外文献，对突发公共事件应急救援一线护理人员心理危机的应激源、应激表现、评估和测量工具、预防和干预策略进行综述，旨在为卫生应急救援一线护理人员的心理危机管理提供参考。

1 心理危机的应激源

1.1 救灾准备不充分

卫生应急救援具有突发性和紧急性，接到指令后需在短时间内集合出发，救援医疗物资准备仓促，护理人员对应急救援任务和特点不明确，加之应急救援一线的情况和救援的时间长短都不确定，即使是接受过灾害培训的护理人员，也会存在心理准备不足[3]，尤其是在面对诸如新冠肺炎疫情等新型突发公共事件应急救援时，会担心自己的知识储备不足以应对应急救援任务，不能及时处理各种突发情况[4]，因此，感觉自己没有做好应急救援的充分准备，出现担心、焦虑、恐惧、易激惹、过度敏感等心理应激反应，这些心理应激反应可能影响护理人员救援能力的发挥[5]。

1.2 灾害现场造成的应激反应

翁艳秋等[6]研究结果发现灾难现场的破坏震撼和救治患者时的悲伤是应急救援护士主要的心理应激源之一。当他们亲眼看见突发事件造成的严重后果及人们失去亲人的悲伤场面时，巨大的心理冲击导致出现心理创伤，感到震惊、恐惧、悲伤、无助。高强度的救援任务、艰苦的救援环境、医疗支持不足也会对护理人员造成严重的心理应激反应[7]。上述应激反应可能持续较长时间。

1.3 救援中的伦理挑战

在卫生应急救援中，护理人员不可避免要面临救助对象的选择、患者隐私的保护、知情同意与特殊干涉等伦理困境，伦理困境不可避免地会对护理人员的身心健康产生消极影响。

1.4 社会期望和外界舆论

任何一起突发公共事件都会引起各方关注，并对卫生应急救援工作寄予厚望，这是对医护人员的鼓励，但过高的期望和过多关于突发事件的舆论报道关注，尤其是歪曲事实或救治不力指责的报道，会让护理人员倍感压力，产生焦虑、恐惧及职业认同感下降[8]。

2 心理危机的表现

参加卫生应急救援一线的护理人员面临着巨大的心理压力，压力会导致他们在救援过程出现ASD，救援结束之后出现PTSD。ASD是个体遭受到突发、严重的创伤性事件后数分钟或数小时内所产生的急性应激反应，会在短期内得到缓解，一般不超过20天。ASD的主要表现为躯体化不适、焦虑、抑郁、恐惧、逃避、愤怒等症状群，ASD严重时会使患者的社会功能降低。ASD一般发生在灾后早期，在应急救援人员中发生率较高，王竞等[9]对抗击疫情期间一线护士心理健康状况调查显示护士躯体化、焦虑得分显著高于常模。PTSD是个体在经历或目睹灾难性事件后延迟出现和持续存在的精神障碍，PTSD患者会出现记忆偏向、创伤记忆消退困难、创伤记忆过度泛化等记忆功能障碍，注意解除困难，工作记忆、认知灵活性和抑制控制功能出现缺陷，主要表现为闪回症状、持续性回避和高警觉。该症状可能持续数月或数十年，甚至伴随终身，此类患者会感受到明显的痛苦和社会功能下降，给他们的生活质量带来严重的影响。应急救援一线护理人员是PTSD的高危人群，Ellen J等[10]报道参加2008年汶川地震救援的卫生应急救援人员中有17%发生了PTSD，周淑玲等[11]的调查显示天津港爆炸事故一线应急救援医务人员7个月后PTSD症状阳性率达到19.5%。ASD与PTSD并不是孤立存在的，两者具有相似的症状，最大的区别在于两者持续时间不同，ASD更加强调分离性症状。如果不能在早期及时对ASD进行识别和有效干预，将会发展成为PTSD，Brauchle G[12]的研究表明参加应急救援的医务人员有7.3%在6周后患有ASD，6个月后所有参加应急救援的人员中有6.3%出现PTSD。

3 心理危机的识别工具

3.1 斯坦福急性应激反应问卷

SASRQ(stanford acute stress reaction questionnaire，SASRQ)具有较好的信度和效度，是国际上筛查ASD的常用工具之一，且适用人群广泛。修订版的SASRQ量表包括分离(10个条目)、创伤事件的再体验(6个条目)、创伤事件回避(6个条目)、激惹(6个条目)、功能损害(2个条目)5个维度30个条目，每个条目采用6级评分法，依次赋值0～5分，条目得分≥3表示该条目有意义，当具备3个以上分离症状、1个创伤事件的再体验症状、1激惹症状和1个创伤事件回避症状时，可诊断为ASD。

3.2 PTSD检查量表平民版

PCL-C(PTSD checklist-civilian version，PCL-C)是由美国创伤后应激障碍研究中心于1994年制定，在美国常作为PTSD症状诊断、干预及干预效果的评价，适用于普通人在日常生活中遭遇创伤后的心理应激状态的测量。量表包括再体验、回避、高警觉3个维度17个条目，每个条目分 “从来没有、偶尔有、每月都有、每周都有、每天都有”5个态度级，依次赋1～5分，得分越高，PTSD可能性越大，总分≥50分时表示PTSD阳性。

3.3 事件影响量表修订版

IES-R(impact of event scale-revised，IES-R)量表是以事件冲击量表(impact of event scale，IES)为基础修订而来，常用来测量灾民和救援人员的创伤后应激障碍症状[13]。量表共包含侵扰、唤醒、逃避3个维度22个条目，每个条目从“一点没有”到“总是出现”依次赋0～4分，得分与症状呈正相关。

3.4 Zung焦虑自评量表

SAS(zung self-rating anxiety scale， SAS)量表由Zung编制，国内戴晓阳对其进行了汉化，汉化版的SAS量表有20个条目，每个条目从“没有”到“几乎一直有”依次赋值1～4分，总分≤40、41～47、48～55、≥56分分别表示无焦虑症状、轻度焦虑症状、中度焦虑症状和重度焦虑症状。

3.5 抑郁自评量表

SDS(self-ratingdepressionscale，SDS)量表是国内外临床上评定抑郁主观严重程度最常用的量表，量表共20个条目，每一条目从“很少”到“绝大部分时间”依次赋值1～4分，原始总分×1.25后取整数部分为标准分，标准分<53、53～63、64～74、≥75分分别表示无抑郁、轻度抑郁、中度抑郁和重度抑郁。

3.6 症状自评量表

SCL-90(aymptom check list-90，SCL-90)是应用最广泛的精神障碍和心理疾病测量量表，量表包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、敌对、抑郁、偏执、焦虑、恐怖、精神病性因子9个维度合计90个条目，每个条目从“没有”到“严重”依次赋值0～4分，符合下列条件之一为阳性：①总分≥ 160分；②阳性项目数≥43项；③任一因子分≥2分。分值越高说明症状越严重。

3.7 中文版知觉压力量表

CPSS(chinese perceived stress scale，CPSS)量表具有条目少、操作简便、临床实用的特点，适用于职业人群个体主观压力感受测量，量表包括14个条目，每个条目从“从不”到“频繁”依次赋分0～4分，总分与压力成正相关，总分分值>25分表示心理危机呈阳性[14]。

4 心理危机预防和干预措施

4.1 心理危机的预防

心理危机的预防是指在心理危机发生前通过日常心理健康管理，降低心理应激水平，提高应对危机的能力。提高心理弹性是预防应急救援护理人员心理危机的最佳途径[2]，良好的心理弹性能够对心理健康损害起到防御作用，心理弹性越强，越能更少地感知压力，在卫生应急救援中就能够更好地适应变化，积极处理应激事件，并合理调节情绪，保持心理健康水平[15-16]，因此，心理弹性训练作为一种预防计划被广泛应用于军人和灾害救援人员[17-18]。①积极应对方式和自我效能感培养。魏雪梅等[17]基于对灾害救援储备库护士的心理弹性及影响因素的研究指出，应该通过从提高自我效能，建立有效的家庭、社会支持，保持积极、成熟的应对方式三个方面提高护士的心理弹性。许珂等[19]认为提高护士的心理弹性，重点在于培养积极情绪、降低抑郁水平，同时注意提高个人成就感和职业认同感，构建安全、舒适的工作环境；②模拟训练是提高灾害护士心理弹性的另一个有效途径。陈伟平[20]提出应该对应急救援人员进行基于心理学和伦理学原理的场景训练，通过训练建立心理免疫机制，提升心理弹性，降低刺激性场景对心理的冲击。宋慧娜等[21]的随机对照实验发现，通过情景应对模式干预后应急救援护理人员原有的意志薄弱、情绪不稳定、注意力不集中等现象消失，所有研究对象的灾害救援应对能力得到明显提高。

4.2 心理危机干预策略

心理危机干预是对处于心理危机状态的个人给予及时、快速的心理援助，使之及早摆脱心理困境，恢复正常的精神状态，危机干预能够有效阻止或缓解创伤事件导致的ASD、PTSD等精神损害，心理危机干预包括心理自助和他助两种类型。

心理自助是指个体有意识的调节自身情绪、改善心理问题的行为和活动，作为心理危机干预的一种方式，心理自助可以帮助人们获得勇气、信心和力量[22]。由于心理危机产生的原因错综复杂，因此在心理自助方法的选择上应当遵循个体化原则。心理自助方法具有多元性，正念训练(mindfulness-based intervention)和情绪表达是应用较为广泛，且有效的心理自助方法[22]。

正念训练的核心是将注意力集中于当下，对感知到的内外界刺激不做出评判和反应，正念训练有助于减轻焦虑、抑郁等负性情绪[23]。一项关于正念水平与救援人员PTSD相关性的研究[13]结果表明，正念有助于使个体感知到更多的社会支持，降低个体对创伤事件的刺激反应，基于正念的心理危机干预能够明显改善PTSD症状。合理的情绪表达有助于缓解抑郁情绪和维护心理健康[24]。护理人员容易在受到突发公共事件刺激后出现抑郁、悲伤、难过等负性情绪，可以尝试面对和体会这些情绪，并将感觉、所见所闻、所思所想通过写日记、唱歌、绘画、与同事分享或讨论等方式进行表达，使负面情绪得到及时有效释放。

心理他助是指通过心理干预组织或专业服务者提供心理支持，帮助危机个体摆脱心理困境，心理他助的方法包括传统的个案支持、小组支持、社会支持等。

个案介入的最大优点是通过提供一对一的心理辅导和电话咨询，便于交流和针对性解决问题，干预过程分为评估问题、制定干预计划、实施干预和信息反馈四个阶段。也可以将个案介入与小组支持干预相结合，可能效果更佳。小组支持是应对群体PTSD常用的干预方法，对降低护士焦虑情绪，提高心理弹性水平具有积极意义[25]。该方法是由2～3名指导者和多名存在共同问题的成员组成一个微型社区，指导者在社区内普及心理健康知识、将自己的理解合理传输给小组成员，小组成员之间可以畅所欲言，共享对外界刺激的心理反应。通过指导者的疏导，以及成员之间的交流，从而达到纠正自身不合理的认识，增强环境适应和解决问题的能力，促使其从创伤经历中逐渐恢复。社会支持是指来自社会各方面，也包括父母、亲戚、朋友等给予对社会弱势群体的精神或物质上的帮助行为的总和，包括工具性支持、情感性支持、信息支持和同伴性支持。社会支持与突发性公共事件灾后心理疾病关系密切，良好的社会支持系统能够降低个体知觉压力感受，对个体的情感、认知活动都会产生正面的影响，帮助其在面临突发应激事件时树立强有力的信心，从容应对，降低患PTSD的概率，积极有效的社会支持同样有助于PTSD的恢复[26]。多元化的人文关怀对于提升护理人员的幸福感和归属感，降低焦虑、抑郁的发生也是非常有益的[27]，政府、医院领导作为应急救援工作集体的调控者，应当努力建立良好的救援集体人际关系和社会互动，让应急救援一线医护人员感受到被尊重、被关怀和被爱。例如完善应急救援保障机制、配备心理咨询师进行现场心理辅导、合理安排班次、提升经济待遇、予以表彰奖励和正面宣传等。

另外以“天人合一”“形神一体”等中医学理论指导下的中医药技术在治疗ASD、PTSD、焦虑症等方面亦显示出良好的应用前景[28]，在实践中应当积极探索、灵活应用中医心理疗法、针灸疗法、中医五行音乐疗法、单体及复方中草药干预等中医心理危机干预方法。

5 小结

护理人员在卫生应急救援中扮演着重要的角色，也是卫生应急救援中发生心理危机的易感人群。在心理危机干预中坚持防、控并重，在应急救援准备阶段通过压力管理培训、演练提高护理人员的心理弹性和心理危机自助能力，在救援和任务后阶段要及时进行心理危机识别，通过提供良好的社会支持、自我心理调适、专业的心理危机干预等手段，降低心理应激反应，避免或缓解PTSD。