传染病视角下受试者保护体系建设的实践与建议*

周运翱，周 宁，杨志云**

(1 首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会，北京 100015,zhouyunao1982@163.com；2 首都医科大学附属北京胸科医院物资管理采购中心，北京 101149)

医学科学研究的根本目的是为了寻找更加有效的诊断、预防、治疗疾病的手段和方法， 从而为人类健康服务[1]。受试者权益保护一直是当代生物医学临床研究特别关注的问题。国家及地方政府、行业协会出台的法规指南都明确提出了研究机构应加强伦理审查、建立受试者保护体系、切实保护受试者权益的要求。研究机构建立完善的受试者保护体系已经成为规范临床研究、提高临床试验质量、保护受试者权益的必然趋势。近年来，国内外关于临床研究受试者保护的研究较多，但对于传染病特定受试人群(如艾滋病、新发突发传染病患者等)权益保护的研究鲜有报道；特别是在抗击新冠肺炎(COVID-19)疫情期间，关于传染病突发公共卫生事件下的伦理审查与受试者保护缺乏相关法规指南的依据指导，给伦理审查与传染病特定受试人群权益保护提出了挑战。本文以北京地区某传染病医院作为研究对象，基于传染病患者受试者的角度探讨该医院在受试者保护体系建设过程中存在的问题与难点，并提出实践经验与建议。

1 传染病受试者的特殊性

传染病受试者不同于其他普通受试者。如肝病、艾滋病患者等，他们不仅要面临疾病难以治愈的焦虑、绝望，承担巨额经济负担，还要承受其他压力[2]，如就业歧视等。而新冠肺炎、埃博拉、黄热病、中东呼吸综合征等新发突发传染病患者面临着无药或无明确有效治疗方法的焦虑与恐惧。因此，不管是传统的慢性传染病患者，还是新发突发传染病患者，在无特效药物可治愈疾病的情况下，当出现新的药物或医疗技术时，他们往往会因为受到潜在获益的诱惑更愿意选择参加这样的临床研究，接受研究的风险，导致他们会遭遇比普通受试者更多试验风险或受到更严重试验伤害的可能[3]。针对传染病受试者的这一特殊性，我们在临床研究中如何充分保护他们的权益？给予更多的关注和保护措施？

2 传染病受试者保护体系建设中存在的问题及困难

2.1 缺乏专门的法规指南，保护传染病受试者相关法规有待完善

针对肝病、艾滋病等传染病患者，国家专门颁布了相关法规，明确了对该人群保护的特别条款。如2006年，国务院颁布《艾滋病防治条例》(2019年修订)，条例中第三条明确规定“任何单位和个人不得歧视艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属。艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属享有的婚姻、就业、就医、入学等合法权益受法律保护。”以及第七条“对艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属提供关怀和救助”[4]；2010年2月，人社部、教育部、卫生部联合下发了《关于进一步规范入学和就业体检项目，维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》，对规范乙肝项目检测作出相关规定，进一步明确取消入学、就业体检中的乙肝检测项目[5]。“非歧视”作为保护传染病患者的重要原则，那么肝病、艾滋病患者等人群参加临床研究，我们是否应该给予其更多的关注与呵护？

近年来，虽然有关部门先后出台了伦理审查相关的政策法规，如国家药监局2010年颁布的《药物临床试验伦理审查工作指导原则》以及2020年5月修订的《药物临床试验质量管理规范》、国家中医药管理局2010年9月颁布的《中医药临床研究伦理审查管理规范》以及2011年7月颁布的《中医药临床研究伦理审查平台建设规范》、原国家卫计委2016年12月修订的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》、原北京市卫计委2018年3月颁布的《北京地区医疗卫生机构涉及人的生物医学研究伦理管理规范》等法规，但这些法规并没有专门针对传染病特定受试人群的保护条款，甚至只是从研究者、申办方以及伦理审查角度规范对普通受试者权益的保护，缺乏传染病受试者权益保护针对性、系统性的法规指导。

2.2 传染病受试者保护的理论研究不足，可借鉴的体系建设经验较少

虽然大部分传染病患者并不属于弱势群体，但对于这个群体的医疗救治、疾病防控、临床研究等方面却具有一定的特殊性，如疾病的慢性特征、传播特征、有效药物及干预措施缺乏、来自家庭及工作单位等层面的社会环境因素等，都需要从传染病受试者特定保护措施给予相应的关注。目前国内外专门针对传染病患者这一特定受试人群的权益保护理论研究不足，可借鉴的经验较少，使得研究机构在伦理审查、研究实施过程中缺乏指南依据及统一标准，导致传染病临床研究过程中受试者权益保护措施不足，甚至缺失，特别是新发突发传染病临床研究给伦理审查提出新挑战。传染病研究机构在进行受试者保护体系建设过程中，缺乏相关研究理论及经验支持与指导，存在很大的现实困难。

2.3 研究机构体系建设不健全，组织架构不合理，体系运行效率有待提高

受试者保护体系是一个涉及多种角色、多重责任的运行机制，涵盖了医院多个职能部门、临床医技科室、专业委员会以及申办者等。然而，目前仍有一些研究者、管理者以及申办者认为保护受试者的主要责任方是伦理委员会，给予伦理委员会无限责任，导致研究机构在受试者保护过程中存在责任缺位，甚至影响研究机构受试者保护体系建设；这也与国家法规相悖。2020版《药物临床试验质量管理规范》已经将旧版《药物临床试验质量管理规范》中“伦理委员会与知情同意书是保障受试者权益的主要措施”修改为“伦理审查与知情同意是保障受试者权益的重要措施”[6-7]，明确了伦理委员会只是受试者权益保护的一个层面。现实工作中，不管是项目立项、伦理审查、合同审签、经费管理、培训管理、研究实施、质量控制等临床研究实施与管理环节，还是医院软硬件建设，都存在组织架构不健全、职责不明确、人力不足、部门职责不清、制度落实不到位、培训不足、部门间沟通不畅等问题，导致体系运行实施过程中存在相互推诿，有些工作流于形式，严重影响体系的运行效率与规范管理。

2.4 保护受试者的意识与能力不足

研究者作为保护受试者的第一责任人，伦理委员会以保护受试者权益为宗旨，申办方为临床研究受试者保护提供有效的外部资源和条件。虽然医院一直加强对这些人员的培训和考核，但目前专门针对传染病受试者权益保护及临床研究能力建设方面的培训不足的实际，客观上导致伦理审查、临床研究实施、质量控制、合同条款约定等缺乏针对传染病受试者的特别关注与条款，受试者参加临床研究的风险与获益评估不足，出现损害后的补偿赔偿机制不健全，传染病受试者权益保护措施不到位等情况。如危重症传染病患者“同情用药”风险与获益考量、知情的过程、个人隐私保密、招募方式与场所的设置、受试者的尊严保护、研究伤害赔偿等问题被忽略，不仅影响临床研究质量，还可能对受试者造成更大伤害。

2.5 传染病临床研究伦理审查同质性较差，伦理审查效率较低

目前国内多中心临床研究项目的伦理审查，各研究中心仍采取单独审查，这不仅导致伦理审查效率较低，还造成伦理审查的标准不统一，伦理审查质量参差不齐。目前的伦理审查机制已经明显影响甚至阻碍我国临床研究的发展，特别是对传染病临床研究实施的影响，不仅不利于传染病受试者甚至未来传染病患者的救治，还影响国家对传染病的防控。

3 传染病受试者保护体系建设实践与建议

3.1 发挥政府管理职能，承担相应责任

首先，有关政府部门是制定政策与规章的行政机构，要从管理机制上给予临床研究法规支持，进行立法管理。在当前缺乏专门针对传染病受试者保护法规指南的背景下，有关政府部门应根据传染病临床研究的学科特点，出台传染病受试者保护的规章制度；同时，对目前现有的伦理审查、受试者保护相关制度指南进行修订，增加传染病受试者保护的特别条款。

其次，有关政府部门作为临床研究的主管机构，要从项目立项进行源头管理，避免项目重复申报，减少社会资源浪费。新冠肺炎疫情暴发以来，全国各种应对新冠肺炎防治的新药、疫苗及诊断试剂盒等临床研究项目层出不穷，其中不乏有些项目属于重复申报。但随着国家疫情防控形势的好转，很多企业主动撤销临床研究的申报。据2020年5月中旬某周刊转载的关于“589个新冠临床试验，为何无一例成功？”报道，截至2020年5月20日，我国在“中国临床试验注册中心”登记注册的临床试验达589个，但其中有效的II期和III期干预性临床试验只有8个；除了疫苗之外，证明药物疗效的临床试验近乎全部“翻车”。我们无法回避本次新冠病毒的特殊性、多变性和未知性是导致众多试验失败的原因之一；但我们也不得不反思，将近600个的临床试验项目，是否存在重复性、科学性不足等问题。大量回顾性、重复性研究占据社会资源，对于疫情防控与患者救治有多大的科学价值？因此，作为主管科研项目的政府机构一定要履行好对科研项目立项审批的职能，注重质量而非数量，宁缺毋滥。

3.2 依托行业学会，出台传染病受试者保护指南及行业共识

各类学术组织，如医学会、药学会以及联盟机构等，应发挥专业学术组织的作用，搭建学术平台，加强科学研究与学术交流，及时出台传染病受试者保护的行业指南，特别是在新发突发传染病(如新冠肺炎疫情)发生时，出台行业共识，为伦理审查提供统一标准，切实保护传染病受试者的权益。同时，学术组织机构应聚集社会资源，举办传染病受试者权益保护及体系建设的专题学术论坛，提升研究者、伦理委员会委员、申办者以及研究机构受试者保护体系管理人员保护传染病受试者的意识与能力。

3.3 加强临床研究队伍建设

加强对研究各方的能力建设与培养，对于保护受试者权益至关重要。研究机构应为研究人员创造学习与交流平台，并进行能力考核，不断提升研究人员的能力与保护受试者的意识。

建设医院研究协调员(clinical research coordinator,CRC)队伍，有利于提高研究资料的保密性与临床试验质量。目前国内研究机构在开展临床研究时，大部分项目委托临床机构管理组织(site management organizaton,SMO)将CRC派驻各研究中心，协助研究者完成临床研究项目。由SMO派遣的CRC离职率高、稳定性差；研究过程中经常更换CRC，不仅不利于研究项目开展的延续性，更不利于受试者信息的保密。尤其对于传染性疾病临床研究项目，稳定的CRC对于保护受试者隐私及保障研究质量至关重要。

3.4 创新伦理审查与管理，提高伦理审查效率

传染病患者，尤其是肝病、艾滋病等慢性传染病患者，长期面临疾病无法治愈的经济、心理压力；治疗该疾病的新药、新疗法若能尽快进入临床试验并上市使用，对于这类人群的医疗救护非常重要。而面对新发突发传染病，如新冠肺炎等，提高伦理审查效率，加快新药新疗法研究进程，对于疫情防控和拯救生命至关重要。伦理审查互认机制或建立区域化伦理委员会，对提高伦理审查效率与质量具有积极作用。然而，受限于全国各地伦理委员会建设水平不平衡，短期内在全国推行伦理审查互认存在一定难度。因此，临床研究机构可以依托已经建立的以学科为导向的医院联盟机构(如北京地坛医院牵头的全国感染联盟)，推行伦理审查互认机制。

3.5 加强信息化建设

加强临床研究信息化建设投入，建设医院临床研究信息管理系统及临床试验数据库管理系统，有利于提高临床试验质量，保护受试者权益。临床研究信息管理系统建设中，应充分考虑传染病学科的特殊性，进行数据本地化部署，确保受试者信息特别是传染病受试者隐私信息的安全。同时，临床研究信息管理系统的运用，不仅能够优化管理流程，促进临床数据安全存取，有利于促进临床研究的规范化开展。临床研究信息管理系统还能为传染病突发公共卫生事件的防控发挥作用：如抗击新冠肺炎疫情期间，所有伦理审查、受试者访视、文件提交都可以借助信息管理系统完成相关工作，提高了伦理审查效率，降低了疫情交叉感染的风险。

临床试验数据库管理系统在临床研究中应用，对于及时掌握受试者的病情、规范入排标准、用药访视、实验室检查等发挥重要作用。尤其是传染病临床研究项目，对切实保护传染病受试者的隐私、关注受试者参加研究风险与获益发挥信息化的优势。

4 展望

医药科学研究对于全人类健康保障的探索之路任重道远；伦理委员会在科学探索领域始终扮演着保护受试者权益、确保科研行为符合人伦道德的重要角色。然而，保护受试者权益绝不仅仅是伦理委员会的责任。传染病患者作为特殊的受试人群，他们在参加临床研究的过程中，需要政府部门、研究机构、申办方以及来自社会层面的力量，共同努力，承担起保护其权益的责任。研究机构应积极探索传染病受试者保护体系建设之道，在政府及行业协会的法规指南指导下，加强自身组织管理与研究团队建设，创新伦理审查与管理，加大临床研究信息化建设投入，给予传染病受试者特殊的保护考量，不断完善传染病受试者保护体系建设，为规范临床研究行为、切实保护传染病受试者权益奠定基础。