多学科团队延续性护理模式在糖尿病足溃疡中的应用

叶 蕾

糖尿病（DM）是常见的以长期高血糖为特征的慢性代谢性疾病，糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病的重要并发症，通常是发生足部软组织的破坏，甚至深达骨髓[1]。其特点是病因复杂、治疗难度大、愈合时间长、易复发、致残率高，并且患病率在逐渐上升，是我国一个严重的公共卫生问题。20%的DFU患者需要截肢才能治愈，并且治愈后1年内复发率高达40%，是发病和死亡的重要原因[1]。多学科团队（MDT）为由一组来自不同医疗学科的人员负责不同的方面，共同协作完成患者的医疗保健计划的一种综合照顾模型[2]。延续性护理是指为确保患者不同卫生保健的连续性和护理协调而制定的一套行动和流程，将护理服务项目从医院延伸至患者所在的社区或家庭，重视解决患者出院后健康需求和疾病问题的一种护理模式。对于DFU患者而言出院后的自我管理更是至关重要，因此本研究将基于MDT协作的延续性护理模式应用于DFU 患者中，评价其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本医院2020年1月-2020年6月收治的DFU患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为干预组和对照组。①纳入标准：诊断为糖尿病足溃疡；自愿参加研究；有沟通能力；有条件参与随访。②排除标准：当前怀孕；严重的并发症或合并症；精神障碍；同时参与其他研究。收集患者的一般资料包括人口学资料（性别、年龄、文化程度、工作状况、经济状况、居住情况、BMI）、疾病资料（严重程度）和干预前的相关指标（空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、自我管理行为评分、服药依从性评分、踝肱指数（ABI）。一共有68例患者参与研究计划，最终有63例患者完成了整个随访，干预组31例，对照组32例，5例患者由于各种原因失访。本研究获得本医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。两组患者的基线资料及入组时的各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 采用问卷调查法，分别在干预前、干预3个月后采用服药依从性量表、糖尿病自我管理行为量表测量患者的服药依从性、自我管理行为，并且在干预前和干预3个月后测量两组患者的FPG和HbA1c血糖指标以及ABI，并记录DFU有无复发。

1.2.1 对照组 患者出院时接受常规健康宣教：由责任护士口头进行出院宣教，包括饮食、药物、血糖监测、足部护理等注意事项。每月进行一次电话回访。

1.2.2 干预组 ①建立患者延续性护理档案，根据患者情况定制个性化指导方案。②成立多学科团队：包括内分泌科、血管外科、整形外科、伤口专科、营养科。成员包括各科的主治医师各1名、护士（护师及以上职称）各1名。团队每周进行一次会议，共同商讨指导意见。③建立护士管理的病友微信群，每日发送DM及DFU相关知识的文章或科普视频。要求所有患者每日在群里进行打卡，打卡内容包括今日饮食、运动、药物、血糖检测、足部检查、心理状态等。对于血糖高、波动大的患者由营养科给予调整饮食结构，内分泌科医生给予降糖药或胰岛素的调整方案指导。患者可以随时在群里提出疑问，由专科医生护士解答。④利用电话回访、视频通话等多种手段，每周进行一次一对一随访指导，有针对性的进行健康指导。患者每月进行一次门诊随访。

1.3 评价指标 ①自我管理行为：采用高娜等[3]编制的专门针对中国DFU患者的自我管理行为量表，共16个条目，包括足部护理管理、日常生活管理、病情检测与控制管理三个维度。总分16～64分，得分越高自我管理能力越好。该量表的Cronbach's系数为0.796，具有良好的信度、效度。②服药依从性：采用中文版服药依从性量表，该量表有8个条目，满分为8分，得分低于6分为依从性差，6～8分为依从性中等，8分为依从性好。该量表的Cronbach's系数为0.776，在2型DM中应用具有很好的信效度[4]。③FPG和HbA1c：出院后第3个月门诊复诊时采集空腹静脉血测量。④ABI：即通过测量踝部胫后动脉（胫前动脉）和肱动脉的压力，得到的踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值。正常人在静息状态下ABI为0.9～1.3，0.5～0.8提示有下肢动脉轻度或中度缺血，低于0.5表明有重度缺血，高于1.3提示可能有血管壁钙化，值越小说明血供越差[5]。⑤DFU复发率：再次由内分泌科医生诊断为DFU的人数。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.1进行数据的录入和整理，采用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计和分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用频数（百分比）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者自我管理行为和服药依从性比较 干预组患者在干预3个月后日常生活管理、足部护理管理、病情检测与控制管理上明显高于对照组，干预组患者服药依从性评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预后自我管理行为及服药依从性比较（x±s，分）

2.2 两组患者血糖控制情况比较 在干预3个月后，干预组患者的FPG和HbA1c均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预后血糖情况比较（x±s）

2.3 两组患者ABI值和DFU复发率比较 在干预3个月后，干预组患者的ABI值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者的DFU复发率低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者干预后ABI值和DFU复发率比较

3 讨 论

3.1 MDT延续性护理模式可以提高患者自我管理行为和服药依从性 DFU是一种需长期用药的慢性疾病，饮食、运动、药物、足部的保护、生活方式都与其疾病的发展密切相关，因此患者的自我管理行为尤为重要。然而我国社区DM患者自我管理行为仍处于中低等水平，并且服药依从性中等及以上的只有42.6%，大部分患者服药依从性均不理想[6]。自我管理差、服药依从性不佳可能会导致治疗效果不理想，血糖波动大，病情进一步加重甚至是增加并发症。通过MDT团队定制的个性化的教育方案，将疾病的护理延续到患者家里，给患者提供连续、系统、专业、针对性的指导，能够提高患者的疾病管理意识，帮助患者建立良好的自我管理行为，包括日常生活管理、足部护理管理以及病情检测与控制管理。频繁的随访可起到监督作用，促使患者养成按时按量服药，养成规律正确用药、监测血糖、每日足部自我检查的良好习惯。

3.2 MDT延续性护理模式有助于控制血糖平稳 更高的血糖变异可增加心血管事件的风险，因此控制血糖波动性对于预后有重要意义。饮食的控制是DFU患者控制血糖的基础，MDT的营养师根据患者的自身情况制定个性化的食谱，合理的控制饮食，制定适当的运动方案，有助于控制体质量和血糖。有了专业的内分泌科医生用药指导，有助于患者正确用药，减少了患者擅自停药漏用药的频率，并且医生可以根据血糖和饮食阶段性动态调整药物方案。血糖的检测对于患者了解血糖的变化十分重要，而我国社区DM患者血糖监测依从性远不达标[7]。MDT延续性护理模式的应用促使患者按时监测血糖，及时发现血糖的变化，从而提高服药的依从性，有助于控制血糖平稳。

3.3 MDT延续性护理模式有助于改善下肢血液循环 DFU之所以难以愈合，与其下肢血供不足有着密切的关系。ABI可用来反映下肢动脉血供状况，筛查诊断下肢动脉疾病，对于DFU患者的足部病情进展和预后的监测有重要意义。下肢动脉病变早期症状不明显，患者往往容易忽视自己对于下肢的观察，不能及时发现异常导致延误治疗。通过MDT延续性护理模式的干预，可以促进患者加强观察、提高意识，并落实有效的行动，按血管外科医生指导穿合适的鞋袜，每日进行温水泡脚并检查足部状况，安排适当的全身运动锻炼和足底按摩，发现有疼痛、麻木、足部皮温低等症状能引起重视，及时服用改善周围循环的药物；有助于早期诊断和治疗，预防病情发展。至于两组患者复发率差异无统计学意义，今后需要更长时间的随访观察以验证是否对DFU预后有影响。