降调节激素替代方案中雌激素启动时机对冻融胚胎移植妊娠结局的影响

邢雅纯，苏雁，赵纯，李欣，凌秀凤

近年来，冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET） 在 人 类 辅 助 生 殖 技 术（assisted reproductive technology，ART）领域的应用越来越广泛，已成为ART的重要组成部分之一。目前，FET中采用的子宫内膜准备方案包括自然周期（natrual circle，NC）、激素替代治疗 （hormone replacement therapy，HRT）、控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）和降调节激素替代。目前，降调节激素替代是FET中相对较新的一种内膜准备方案，降调节后如何结合激素水平变化确定最佳雌激素类药物启动时机，并根据激素水平变化调节外源性雌孕激素剂量以获得最佳妊娠结局是研究热点。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017年1月—2018年7月在南京医科大学附属妇产医院生殖医学中心采用降调节+HRT方案行FET的患者为研究对象。纳入标准：①于卵泡期单次注射长效促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa）1.875 mg；②年龄＜40岁；③移植至少1个优质胚胎。排除标准：①降调节后发生“一过性升高（Flare Up）”效应；②合并影响胚胎着床的其他疾病（如子宫先天发育异常、中重度宫腔粘连、宫腔占位、结核、输卵管积水等）；③数据不全难以判断趋势。筛选后共纳入436个周期进行研究。患者从降调节14 d起多次测量血清性激素水平至雌激素启动日，可观察到一部分患者启动日雌二醇（estradiol，E2）水平在多次测量中最低，即雌激素水平呈下降趋势，一部分患者启动日E2水平高于最低点，即雌激素水平呈上升趋势。根据雌激素启动前血清雌激素水平处于上升或下降趋势分为2组。A组雌激素类药物使用前血清E2水平呈上升趋势，共262个周期；B组雌激素类药物使用前血清E2水平呈下降趋势，共174个周期。

1.2 子宫内膜准备方案2组患者均采用降调节激素替代方案进行子宫内膜准备。所有患者均于月经第2～3天给予长效GnRHa（达菲林，法国博福-益普生制药有限公司）1.875 mg降调节，降调节14 d后开始监测患者卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，FSH）、黄体生成激素（luteinizing hormone，LH）、E2水平，直到激素水平达标（血清E2＜50 pg/mL，FSH ≤5 IU/L、LH≤5 IU/L），行阴道超声检查评估患者窦卵泡大小、数目及子宫内膜情况，适时予雌激素4～6 mg/d启动，服药1周后开始通过阴道超声监测子宫内膜厚度与声像情况，观察子宫内膜厚度及生长速度，并适当调整雌激素剂量，超声监测至子宫内膜厚度≥7 mm，肌内注射黄体酮40 mg（黄体酮注射液，浙江仙琚制药）或阴道用雪诺酮阴道缓释凝胶90 mg（雪诺同，英国Fleet Laboratories Limited）转化内膜。内膜转化后第3～5天进行胚胎移植。移植后予黄体酮40 mg肌内注射或雪诺同90 mg阴道给药加强黄体支持。

1.3 观察指标冻融胚胎移植后14 d检测血人绒毛膜促性腺激素（hCG）阳性确定为生化妊娠，hCG阳性者14 d后行B型超声（B超）检查，以下2种情况均诊断为临床妊娠：①宫腔内有妊娠囊及胚芽，胎心搏动良好；②流产、异位妊娠、宫内外多部位同时妊娠，病理检查可见绒毛。

观察比较2组患者的胚胎种植率（种植胚胎数/移植胚胎总数×100%）、临床妊娠率（临床妊娠周期数/移植周期数×100%）、早期流产率（早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%）及活产率（获得活产患者数/移植周期数×100%）。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析。正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；非正态分布的定量资料采用中位数及四分位数表示，组间比较采用曼-惠特尼U检验；定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。所有检验均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者的一般情况比较2组患者的年龄、体质量指数（BMI）、不孕时间、基础LH水平、基础FSH水平、基础E2水平比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.2 降调节后2组患者的临床指标2组患者雌激素启动日LH、雌激素启动日FSH、降调节时间、移植前子宫内膜厚度、移植胚胎数、优质胚胎数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。A组雌激素使用时间、雌激素用量均低于B组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 2 组患者的妊娠结局比较A组早期流产率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者的胚胎种植率、临床妊娠率及活产率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表1 2组患者的一般情况比较

表2 2组患者降调节后临床指标比较

表3 2组患者的妊娠结局比较 [%（n/n）]

3 讨论

FET是ART的重要环节。个性化选择恰当的子宫内膜准备方案是决定FET成功率的关键因素之一。目前，使用雌激素刺激子宫内膜增殖前应用长效GnRHa进行垂体降调节的降调节+HRT周期，是一种相对较新的子宫内膜准备方案，已成为近年研究热点。

在降调节+HRT方案中，于卵泡期使用长效GnRHa竞争垂体GnRH受体，使GnRH无法与垂体上的受体结合，可使体内性激素水平降低，从而达到垂体降调节的作用。待抑制作用减退，垂体功能逐步恢复时添加外源性雌激素刺激子宫内膜增殖，可以避免不受控制的卵泡发育、血清LH水平升高等问题。对于子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）、子宫腺肌病（adenomyosis，AM）、多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）、反复种植失败（recurrent implantation failure，RIF）、卵泡期血清孕酮水平升高患者，长效GnRHa还可以通过改变能量代谢和免疫反应改善子宫内膜容受性，使患者获得最佳的妊娠结局[1]。目前有关降调节+HRT周期的研究主要涉及其在不同人群中与其他方案的比较[2-4]。针对降调节+HRT周期中雌激素启动时机等具体问题尚缺乏研究。

长效GnRHa 最初主要用于控制性超排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）周期，既往针对COH周期中长效长方案的研究发现，适当延迟促性腺激素（Gn）启动时间，可减少Gn用药时间和总剂量，有利于获得良好妊娠结局，考虑与部分垂体抑制较深的患者垂体功能得到一定恢复，对外源性Gn敏感性增加有关[5-6]。这提示在降调节+HRT周期中，适当延迟雌激素启动时间，也可能影响雌激素用量及使用时间、子宫内膜状态（包括厚度、类型），同时改善妊娠结局。

研究表明，单次注射长效GnRHa 3.75 mg 2周后体内性激素水平可达到完全抑制状态，注射3～4周后FSH水平开始逐渐恢复，6～7周后E2水平开始上升，7～8周左右LH水平开始上升[7]。降调节后LH恢复时间较长，内膜准备周期中通常全程在相对较低的水平。目前，尚无研究发现FET周期FSH水平高低对妊娠结局有无影响。雌激素是促使子宫内膜增殖的主要激素，在COH周期中，经典的降调节标准是Gn启动前血清E2＜50 pg/mL，LH≤5 IU/L[5]。然而，垂体完全降调节所需时间可存在个体差异，因而降调节后雌激素启动时垂体的受抑制程度也可不一致，当临床观察到性激素水平达标时，垂体功能可能已经开始恢复，也有可能处于持续下调的状态，仅观察某一时间点的性激素水平，不能判断垂体功能恢复的程度[8]。学者们在临床实践中发现，大量患者从降调节14 d起多次测量血清性激素水平至雌激素启动日，一部分患者启动日E2水平在多次测量中最低，即雌激素水平呈下降趋势，一部分患者启动日E2水平高于最低点，即雌激素水平呈上升趋势。这两部分人群的垂体恢复程度可能处于不同水平，研究比较其一般情况、临床指标及妊娠结局的差异对临床工作有指导意义，在目前已有的研究中也比较新颖。故而本研究根据雌激素启动前血清雌激素所处趋势分组，回顾性分析组间一般情况、降调节后临床指标及妊娠结局差异，就FET中降调节+HRT方案雌激素启动时机对ART妊娠结局的影响进行了初步探讨。

本研究显示，降调节后血清雌激素呈上升趋势时启动，外源性雌激素用药时间及用量显著少于下降趋势时启动，早期流产率显著低于下降趋势时启动。可能的机制是部分垂体抑制较深的患者，当观察到E2处于上升趋势时，垂体功能得到一定恢复，对外源性E2敏感性增加。从临床工作角度而言，减少外源性雌激素使用时间及用量，具有减轻患者经济负担，减少药物不良反应，提高患者依从性等优势。此外，Altmäe等[9]发现长期暴露于外源性雌激素可能对子宫内膜关键基因和通路的表达有负面影响，Bourdon等[10]发现，延长外源性雌激素使用时间，新生儿出生体质量更低，这表明胚胎移植前外源性雌激素的长期超生理量使用可能会干扰蜕膜形成过程，并可能影响胎盘形成，因此影响胎儿的生长。

既往文献报道，雌激素在早期妊娠的母胎界面蜕膜基质细胞生长中起重要作用[11]，E2通过介导滋养细胞侵袭，参与子宫血管重铸，调节子宫胎盘血流，调控子宫自然杀伤细胞等，对早期妊娠的维持具有重要作用[12-13]。E2还可通过影响免疫调节对早期妊娠的维持起重要作用[14-15]。妊娠早期雌激素水平对预测妊娠结局有很好的敏感性[16]。流产患者的雌激素水平增长较慢，甚至可能出现下降，血清E2水平作为判断正常妊娠与流产的依据时，停经5周、6周和7周的最佳临界值随孕周增加而增长，分别为1 660.7 pmol/L、2 086.4 pmol/L和2 501.1 pmol/L[17]。而妊娠早期雌激素主要由卵巢提供，若雌激素启动过早，GnRHa对卵巢的抑制作用依然较深，可能影响妊娠早期雌激素的水平，极有可能导致早期流产。本研究与既往研究结果相一致，说明待血清E2水平处于上升趋势时启动，垂体功能得到一定恢复，可使妊娠早期血清雌激素水平维持在适当水平，有利于避免早期流产结局。从另一角度而言，对于启动时垂体功能尚未充分恢复的患者，胚胎移植术后雌激素维持使用一段时间可能同样有利于维持妊娠，避免早期流产。

与既往研究相比，本研究关注降调节+HRT周期中E2启动时机，并得到了对临床决策有意义的结果。但本研究为回顾性研究，大量降调节14 d后激素水平达标而立即开始使用雌激素的患者，因无法观察其E2所处趋势而未能纳入研究，故而样本量较少。因此，需要更大规模的前瞻性研究进一步确定E2启动时机对早期流产率的影响。