健瘘操联合远红外线照射在促进血液透析患者动静脉内瘘成熟中的应用效果

秦凤娟 秦凤萍 付敬

动静脉内瘘是维持血液透析治疗的必备条件，是将非优势侧手臂动静脉进行吻合，从而形成安全、血流量丰富、可持续使用的血管通路，为患者提供必要的营养、药物支持，从而代谢机体废物[1]。建立良好的动静脉内瘘一般在8～12 周左右成熟，可使用4～5 年，且不影响患者的日常生活，但随着血液透析患者基数的增加，动静脉内瘘建立失败、血栓形成、成熟过晚、过早失用等问题也逐渐增多[2]。红外线是具有强热作用的电磁波，可通过热效应促进毛细血管扩张、炎症吸收、细胞生长和修复，从而改善微循环障碍及创伤性损伤[3]。高军等[4]研究结果显示，远红外线能够恢复血管内皮功能，提高心脏正性肌力，增强血管壁弹性，减少穿刺疼痛感。另外，有效、健康的内瘘锻炼方法不仅可缩短内瘘成熟的时间，也可增加机体免疫力、减少内瘘并发症，强化患者内瘘自我管理意识[5]。本研究探讨健瘘操联合远红外线照射在促进血液透析患者动静脉内瘘成熟中的效果，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2017 年2 月—2020 年2 月110 例血液透析患者作为研究对象，按照组间均衡可比的原则等分为对照组和观察组，各55 例。对照组给予常规护理，观察组在对照组的基础上联合健瘘操与治疗远红外线干预。 纳入条件：患者均签署知情同意书；均为首次建立动静脉内瘘，无交流或意识障碍；预期选择的静脉直径≥2.5mm，动脉直径≥2.0 mm；四肢近端大静脉、中心静脉或肱动脉、桡动脉等无明显狭窄、血栓、病变。排除条件：患有严重精神疾病、传染性疾病或生命体征不稳、颅内高压、低血糖未纠正；经血液生化、影像学等检查，生存期＜3 个月；同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器者或临床、随访资料不全；血管弹性较差或存在动静脉邻近病变，易影响静脉回流。对照组中男30 例，女25 例；年龄34～75 岁，平均年龄54.6±7.2 岁。观察组男29 例，女26 例；年龄36～77 岁，平均年龄55.3±7.6 岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。经医院伦理委员会审核批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用常规护理。均根据临床检查结果及患者近端大静脉、动脉情况选择血管吻合方式，动静脉内瘘建立后弹力绷带加压固定，松紧程度以不渗血且可触及内瘘搏动为宜；抬高术肢30°、避免术肢受压或袖口过紧，禁止在术肢测血压、采血、输液等。根据患者的血压、心率、凝血功能等给予对症护理，动静脉内瘘有震颤音，则表示血流通常，若无杂音，则通知医师处理。

1.2.2 观察组在对照组的基础上联合健瘘操与治疗远红外线干预。

（1）健瘘操：①抬高训练：术后48 h 开始，抬高术肢再垂直地面，停留10s，反复训练5min，每天2 次。② 抓握训练：术后3d 开始，术侧手掌用力握拳，然后放松，尽力伸张五指，反复练习5 min；并配合捏球训练，先捏紧弹力球或橡皮圈10 s，再放松，反复练习2～3min，每天2次。③ 腕关节训练：术后4～6d 开始，做腕关节屈伸、外展、内旋、外旋练习，每次5～8min；再用健侧拇指轻轻按压动静脉吻合口10～15s 并配合握拳动作，或由家属或护士加压术侧上臂5～10s 后放松，反复训练2～3 min，每天2 次。④ 综合训练：术后7～10d 开始，根据患者实际情况进行摆拳运动、写字训练，每次10min；再在动静脉内瘘上方5cm 处，向心脏方向顺时针按摩5～10min，每天2 次；拆线后及日常生活中仍持续捏球训练。两组术后均电话、门诊随访6 个月。

（2）远红外线照射：采用立式远红外线理疗仪L-23A，距离动静脉内瘘20cm，持续照射40min，每天2 次；若有红肿，可用25%硫酸镁冷敷15～20min；术后24h，术侧手臂适当做握拳练习及腕关节被动运动，每天2 次，每次5～10min，共训练2 周。

1.3 观察指标

（1）首次一针穿刺成功率及并发症：记录两组血管狭窄、血栓形成、血肿、肿胀手综合征的发生情况。

（2）视觉模拟评分(VAS)[6]：0 分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。比较两组术后首次穿刺、术后3 个月、术后6 个月的疼痛程度。

（3）动静脉内瘘使用情况：首次使用时间、首次透析血流量、透析3 个月血流量、透析6 个月血流量。其中，血流量用多普勒彩色超声诊断仪检查，探头频率5～10MHz、测量点在内瘘吻合口近心端3～5cm 处。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件处理所有数据。计数资料计算百分比，组间比较采用χ2计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t检验。非正态分布计量资料以“中位数（四分位数间距）”表示，组间中位数比较采用秩和检验。检验水准 α=0.05 ，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时段的VAS 比较

对照组术后首次一针穿刺成功率、术后3 个月的VAS 高于观察组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组术后6 个月的VAS 比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组不同时段的VAS 比较（分）

2.2 两组动静脉内瘘使用情况比较

对照组动静脉内瘘首次使用时间高于观察组，首次透析血流量、透析3 个月血流量、透析6 个月血流量低于观察组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组动静脉内瘘使用情况比较

2.3 两组并发症比较

观察组并发症发生率低于观察组， 差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组并发症比较

3 讨论

动静脉内瘘是终末期肾病患者进行肾脏代替治疗的血管通路，可将体内多余水分清除、调节电解质及酸解平衡、防治药物中毒，为严重营养不良等提供基础支持[7]。因此，尽早促进动静脉内瘘的成熟，对降低机体各组织器官负荷，纠正高钙血症、低钙血症、高磷血症，改善尿毒症神经病变及脑病等有重要价值[8]。远红外线可通过调节自律神经，改善关节疼痛及焦虑，降低末梢神经的兴奋性，减少局部组织的化学与机械性刺激，从而抑制疼痛传导，达到镇痛、消炎的作用[9]。

健瘘操旨在促进动静脉吻合口血液循环，防止管壁粘连或血栓形成，使患者尽快适应动静脉内瘘，同时消除术肢肿胀，促进内瘘成熟[10]。对照组术后首次穿刺、术后3 个月的VAS 高于观察组（P＜0.05），这提示健瘘操联合远红外线照射，能明显降低血管穿刺难度、痛感，增强患者血液透析的舒适度[11]。此外，联合治疗还能减少单核细胞对血管壁的粘附，减少趋化因子的释放，降低内瘘感染率[12]。两组术后6 个月的VAS 比较无明显差异（P＞0.05），这是因为随着时间的推移，血管壁及局部组织对刺激的耐受性有所提高。

术后3 个月是动静脉内瘘成熟的最佳时间，其血流量一般在200～300ml/min 较为理想，又以前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最为常用[13]。观察组动静脉内瘘首次时间低于对照组，可见健瘘操联合远红外线能够提升动静脉内瘘早期使用效率，延长其使用寿命[14]。但需要注意的是，血管条件及动静脉吻合方式不同，在健瘘操训练的过程中，还需根据患者感受、内瘘杂音听诊或触诊结果、术肢肿胀情况等进行训练强度和方式的调整，避免引起吻合口瘘、血肿。观察组首次透析血流量、透析3 个月血流量、透析6 个月血流量均显著高于对照组，原因可能是[15-16]：健瘘操可促进静脉血管壁动脉化，避免肢体远端静脉回流受阻；动静脉内瘘建立早期，约有30%的患者会发生堵塞，进而导致内瘘成熟不良，健瘘操则可进一步促进血管扩张，强化手部和前臂的肌肉运动，增强肌肉收缩对动静脉管壁的挤压力，这还能规范内瘘功能锻炼，引起患者对内瘘活动的重视；健瘘操和远红外线可循序渐进的提高内瘘功能，保持血液透析的通畅性，避免吻合口或血管狭窄等。因此，观察组的并发症发生率低于对照组。

综上所述，健瘘操联合远红外线可有效缩短血液透析患者动静脉内瘘成熟时间，降低痛感，减少并发症。同时，还需注意监测内瘘建立后的血流变化，避免定点穿刺，加强家庭随访，以提高内瘘使用品质。