行动研究法构建慢性肾衰竭居家护理方案及应用效果

汪李宏

慢性肾衰竭简称慢性肾衰，是指各种病因造成的慢性肾实质损害，呈进行性发展，造成肾脏萎缩，不能维持血液净化功能，以代谢产物潴留、水、电解质平衡紊乱为主要表现，甚至累及全身其他系统，对生命健康危害较大。目前维持性血液透析治疗是慢性肾衰竭的最主要方案，需要患者定期入院接受治疗，但大部分时间均在院外度过，继续生活[1]。传统居家护理主要通过口头、电话以及发放健康教育宣传册等形式进行，缺乏针对性指导，在饮食、运动、心理护理服务方面的效果较为局限[2]。行动研究法是基于实际问题解决的需求，将问题发展成研究主题进行系统的研究，最终解决问题[3]。为此，我院近年以发现问题、制订计划、实施计划、反思及修正计划等行动研究法步骤构建了慢性肾衰竭居家护理方案，取得了满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2018 年7 月—2020 年1 月实施基于行动研究法构建的慢性肾衰居家护理的66 例患者作为观察组；选择2017 年1 月—2018 年6 月接受常规居家护理的慢性肾衰74 例患者作为对照组。纳入条件：明确的慢性肾病病史；符合《肾脏病学》中慢性肾衰诊断标准[4]；接受规范性透析治疗；初中及以上文化水平，认知能力良好；患者、家属配合居家护理方案。排除条件：合并肝功能、心脏功能衰竭；中途退出或死亡；急性肾衰竭；合并精神疾病；合并其他泌尿系统疾病。对照组中男34 例，女40 例；年龄37～65 岁，平均54.87±3.81 岁；透析龄1～6 年，平均2.72±0.71 年。观察组中男30 例，女36 例；年龄38～68 岁，平均55.27±3.98 岁；透析龄1～7 年，平均2.80±0.70 年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

患者接受常规居家护理：发放健康教育手册，采用微信群、电话等对患者进行饮食、生活、运动锻炼等指导；透析治疗结束时以口头形式嘱咐患者居家生活时注意放松心情，保持轻松愉快的生活态度。

1.2.2 观察组

实施基于行动研究法构建的慢性肾衰居家护理方案，具体措施如下：

1.2.2.1 发现问题 以口头询问患者、咨询肾内科医师、查阅文献资料等形式明确慢性肾衰患者居家护理面临的主要问题与不足；经过科室内会议进行头脑风暴最终得出饮食习惯中血磷管理差、易发生营养不良、内瘘失功、焦虑抑郁情绪、运动锻炼效果差等5 项主要问题。

1.2.2.2 制订计划 根据患者个体差异，结合本科室实际情况，经请示科主任、护士长，咨询副高级职称高年资护理人员，确定实施计划包括血磷专项护理；内瘘专项护理；优化营养护理；慢性肾衰相关心理护理；规范运动锻炼等。

1.2.2.3 实施计划

（1）血磷专项护理：日常饮食设置高磷食物黑红绿榜单，张贴在患者厨房、客厅，参照陈崴等[5]、陈丽平[6]文献，黑榜：种子类、奶酪、鱼类、贝类、虾类、坚果等；红榜：猪瘦肉；动物内脏；豆类食品；绿榜：苹果、黄桃、芒果等水果，鸡肉、兔肉等肉类；冬瓜、木耳、胡萝卜等蔬菜；小米、荞麦等粗粮；对于血磷偏高者日常饮食尽量不涉及“黑榜”食物，少吃“红榜”食物，多吃“绿榜”食物。

（2）内瘘专项护理：居家开展健瘘体操，在医院护士以演示录像的形式进行讲解并由患者在家中学习，包括内瘘侧抬高训练、抓握训练、腕关节训练、综合训练等4 节，以广播体操八拍的形式进行锻炼，每天1 次，每次20min；监测高血糖、低白蛋白血症、低血压、高龄等影响内瘘功能危险因素。

（3）优化营养护理：定期进行NRS-2002 筛查营养风险， NRS-2002＞3 分为营养不良高风险，采用 TP 粉进行肠外营养支持，粉剂50g 混于200ml温水中，每日3 次；以中西医结合营养治疗计算机专家系统(NCCW)计算各类营养物质最佳摄入比，调整肠内营养粉（TP）使用量。

（4）慢性肾衰相关心理护理：以“情绪日记”的方式进行，将生活中的不良情绪记录成日记，日记格式为时间、地点、焦虑或抑郁情绪发作、发作原因、应对措施等5 项，每个月接受1 次专业心理辅导，帮助患者从“发作原因”、“应对措施”两个方面进行认知干预，纠正其对待疾病的错误认知。

（5）规范运动锻炼：以慢跑形式的有氧运动为主，计算靶心率，即[（220-年龄）-静态心率]×(60%～80%)+静态心率，佩戴运动手环，运动期间心率控制在靶心率范围内。

1.2.2.4 反思及修正计划 实施计划3 个月后通过会议形式的集中交流了解患者对居家护理方案的看法与意见，修正护理计划，本次新增问题为起床时水肿；实施计划为加强容量护理，包括限制高盐、高钾食物、注意蛋白质摄入；定时测血压、检查肾功能；控制体质量等。

1.3 观察指标

实施居家护理方案6 个月后评价以下指标；比较两组患者肾脏疾病相关生存质量量表（KDTA）[7]评分：包括症状、肾病影响、肾病负担等9 项，每项总分10 分，总分90 分，得分越高表明生存质量越好；自护能力测定量表（ESCA）[8]：包括健康知识、责任感等4 个维度，共43 个条目，每个条目评分1～4 分，总分172 分，得分越高表明自护能力越好；记录并发症发生情况；评价护理满意度，包括非常满意、满意、基本满意、不满意4 个等级，前三项人数所占比例为满意度。

1.4 统计学处理

采用SPSS23.00 统计学软件进行数据的统计分析，计量数据采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生存质量、自护能力评分比较

观察组KDTA 评分、ESCA 评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组生存质量、自护能力评分比较（分）

2.2 两组并发症发生情况比较

观察组抑郁症、营养不良发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组内瘘失功、高磷血症、感染率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组并发症发生情况比较

2.3 两组患者护理满意度比较

观察组护理满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者护理满意度比较

3 讨论

慢性肾衰患者维持性血液透析治疗频率相对固定，除了每次约4h 的透析治疗外，院外生活时间较长，无论是透析治疗间期还是居家生活时都需要较强的专业护理指导，以便在专业化、科学化的护理支持下提升自护能力，降低相关并发症发生率，并最终延长带病生存时间，提高生活质量。居家护理效果与患者整体预后具有明显联系，例如居家饮食护理、容量护理以及情绪护理等，但随着居民健康素养的提升，常规的电话、微信、宣传图册式居家护理难以满足护理需求，需要构建更规范的慢性肾衰居家护理措施[9]。

行动研究法遵循“提问-计划-行动-反思-修正”的护理流程，护理人员根据患者所面临临床问题制订干预计划，且边行动边完善计划，呈螺旋式循环，理论结合实践，以评判性思维针对性提升护理质量。本研究结果显示观察组KDTA 评分、ESCA 评分以及护理满意度明显高于对照组，（P＜0.05），说明行动研究法构建慢性肾衰居家护理方案能够提升患者自护能力以及生活质量，并提高护理满意度。初次“发现问题”掌握了5 项慢性肾衰患者居家护理面临的主要问题与不足，为针对性护理方案的构建提供支持。血磷专项护理中，摆脱了既往关于食物中含磷量的笼统记忆法，通过设置高磷食物黑红绿榜单，更加简单、直观地向患者提供饮食筛选方法[10]。有报道称，维持性血液透析患者内瘘失功率为4.76%～23.01%，如何维持良好的血管条件是提升内瘘使用寿命的重要方法[11]；内瘘专项护理中，居家广播体操式健瘘运动能够促进血管扩张，增强肌肉收缩对动静脉管壁的挤压力，降低血栓形成风险，维持良好的血管条件[12]。营养护理中，NRS-2002 进行营养风险筛查以及通过NCCW 计算各类营养物质最佳摄入比能够针对性提升患者营养水平，降低营养不良发生率[13]。以“情绪日记”的方式进行慢性肾衰相关心理护理，患者能够通过文字书写更加明确自身不良情绪产生的原因以及错误的应对方式，从“发作原因”、“应对措施”两个方面进行专业心理辅导，帮助患者纠正错误认知[14]。运动锻炼主要通过规范有氧运动的形式进行，通过靶心率监控，在提高心血管循环系统功能时还能保证运动心率处于一个相对安全的范围[15-16]。因此观察组抑郁症、营养不良发生率显著低于对照组（P＜0.05），虽然观察组内瘘失功、高磷血症、感染率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），可能与纳入病例较少有关，但实施基于行动研究法构建的慢性肾衰居家护理方案在降低并发症方面仍具有一定的临床意义。

综上所述，行动研究法构建慢性肾衰居家护理方案能够提升慢性肾衰居家自我护理能力，提升生活质量，降低透析相关并发症发生率，提高护理满意度。