发散式冲击波联合关节松动技术治疗冻结期肩周炎的效果

张旭 张虹

(长春医学高等专科学校临床医学部，吉林 长春 130031)

冻结肩(又称肩周炎)是临床常见与多发疾病，50岁以上人群易患病，又称“五十肩”。主要症状为肩部疼痛和关节活动受限，特别是冻结期肩周炎更是关节活动显著障碍，肩关节功能显著丧失，严重影响患者睡眠、日常生活和工作〔1〕。本文拟分析发散式冲击波联合关节松动术治疗冻结期肩周炎的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年9月至2019年9月来社区门诊就诊收治的冻结期肩周炎患者80例，男42例，女38例;年龄 55～76岁，平均 68.5岁;病程 2～18个月。所有患者为冻结期肩周炎，未接受其他方式的系统治疗。将80例冻结期肩周炎患者按数字随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组男19例，女21例;年龄 55～75岁，平均 67.3岁;病程 3～17个月。对照组男18例，女22例;年龄58～76 岁，平均 69.6岁;病程3～18个月。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2诊断标准 参照《中医病证诊断疗效之标准》〔2〕中关于冻结肩的临床诊断标准来制定。①具有慢性劳作损伤史，筋骨损伤或兼有气血不足，在此基础上感受风寒湿邪致病。②发病年龄一般在50岁以上，女性多见，常见于体力劳动人群，多数是慢性起病。③肩关节周处疼痛，一般夜间疼痛明显，常与气温变化和劳累劳作有关，肩关节出现活动受限，功能障碍。④病程较长者可见肩部肌肉萎缩，肩前、肩上、肩外侧及肩后侧均有压痛，前屈、后伸及外展功能可明显受限，部分患者具有较典型的“扛肩”表现。⑤肩关节部X线检查一般正常或有退行性改变，病久的患者可见有部分骨质疏松改变。⑥排查合并有肩部外伤、骨折、脱位、肿瘤或颈椎疾患及严重内科疾病、精神疾病等。冻结肩冻结期的诊断标准〔1〕：僵硬或冻结期，疼痛程度无明显变化，肩部活动范围逐渐下降，包括主动活动和被动活动的肩关节屈伸，内收外展、外旋、内旋等情况，其中以肩关节外旋活动功能降低最为显著。最终难以进行日常的简单活动，并可导致废用性肌肉萎缩，持续4～12个月;年龄在50周岁以上者。

1.3治疗方法 治疗组采用发散式冲击波联合关节松动技术治疗：针对入选患者采用瑞士STORZ公司提供的放散式冲击波治疗系统进行治疗。首先明确病变部位的定点，包括压痛点的定点和肩关节各方向活动运动障碍的关键点，然后用记号笔标注好位置，具体的治疗点位置压在肱骨大小结节及结节间沟、肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊、喙突处、冈上肌肌腱、三角肌滑囊及止点、小圆肌止点等。压力设置为1.5～2.5 bar、频率设置为10～16 Hz,围绕肩部肌肉软组织丰厚处使用D-Actor20mm探头实施治疗点冲击治疗,以3 000转次为宜,针对上述定点部位采用Deepimpact 15 mm探头实施定点冲击,以每个部位500次左右为宜,单侧症状者可实施3 000转次,对于双侧症状者可实施6 000转次,每5 d治疗1次。共治疗3～5次。对照组采和发散式冲击波治疗。

1.4关节松动技术的手法操作 首先行热敷(蜡疗)肩关节20 min。然后检查肩关节周围肌肉的紧张程度(胸大肌、胸小肌、三角肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、大圆肌、小圆肌和肱二头肌)，检查肩关节各个方向的活动范围(前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋)。用垂直于肌肉走形方向的按揉手法来回弹拨紧张的肌纤维，对紧张度较强的肌肉于肌腹处点按30 s。肌肉放松好后，对活动较差的方向进行加强。以前屈为例，将手臂前屈至最大角度维持30 s，然后恢复休息位放松肌肉，再将手臂置于最大角度并轻微施加压力，使角度逐渐增加。重复3～5次。在疼痛允许的范围内进行主动活动，每次活动都要达到最大程度，重复10次。最后冰敷10～15 min。每次治疗不超过30 min，1次/d，1 w为1个疗程。

1.5视觉模拟评分(VAS)〔3〕在白色纸张上画一10 cm长的直线段，标注“0”的一端为无痛，标注“10”的一端表示疼痛难忍，患者依据自己理解和感受的疼痛程度，在直线段的某一点表达疼痛程度，而后用尺子计量出起点到患者确定疼痛点的线段距离，用测得的数字来表示患者疼痛的程度。其中0为无疼痛；1～3为轻微疼痛，可忍受;4～6为中度疼痛，影响睡眠;7～10为逐渐强烈的疼痛，直至疼痛让人难以忍受。

1.6肩关节的Constant-Murley量表(CMS)〔4〕采用CMS评分，治疗前后以疼痛程度、日常生活能力(ADL)、肩关节活动度(ROM)、徒手测量肌力评定(MMT)4个方面来评定患者肩关节的功能活动能力。

1.7临床治疗效果评定 按照《中医病证的诊断疗效》标准〔2〕制定。痊愈:肩部疼痛完全缓解，肩关节活动功能完全正常;显效:肩部疼痛症状具有明显减轻，肩关节活动明显改善;有效:肩部疼痛症状减轻，肩关节活动功能得到改善;无效:症状功能无改善。有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.8统计学方法 采用 SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1治疗前后两组VAS评分比较 治疗前治疗组与对照组VAS评分〔(8.86±0.53)、(8.67±0.40)分〕差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后明显降低(P<0.01)，且治疗组〔(2.05±0.12)分〕明显低于对照组〔(3.75±0.43)分，P<0.05〕。

2.2两组治疗前后CMS评分比较 治疗后两组CMS评分均有改善，且治疗组明显优于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表1。

表1 两组治疗前后CMS评分比较分，n=40)

2.3两组治疗效果比较 治疗组总有效率(100%；痊愈12例，显效25例，有效3例，无效0例)高于对照组(70%；痊愈2例，显效10例，有效16例，无效12例)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

肩周炎是一种常见的中老年疾病，因常与感受风寒湿邪有关，又称之为漏肩风〔5,6〕。肩周炎病因不够明确，但多与受凉、外伤、劳损等有关。该病50岁多发，临床上女性比男性多见，且合并糖尿病等疾患往往容易双侧发病，患者治疗更为困难，所以考虑这部分患者与内分泌紊乱有关〔7～9〕。肩周炎发病缓慢，按其病理过程分为渗出期、粘连期和恢复期，若按病程可分为早期、中期和晚期〔10,11〕。临床上很多患者在该疾病早期往往自行口服药物或热敷理疗等，或当作颈椎病来治疗而导致疾病进一步发展。多数患者来诊时疾病已发展到粘连期，一般疼痛明显，但活动受限更为突出，甚至已经发生肌肉萎缩情况，往往治疗周期更长，治疗过程也更加痛苦，严重影响患者的睡眠休息和生活质量。在肩周炎的治疗方面，临床采用最多的是非手术治疗，其中多以针灸、推拿、理疗、小针刀、银质针、臭氧注射、神经阻滞等治疗手段，临床疗效不一〔6，12～14〕。虽然理论表明肩周炎是一种可自愈性疾病，但疾病恢复的过程有一部分患者异常痛苦，严重影响到患者生活，甚至是睡眠，因此很多患者仍然需要及时有效地治疗缓解病情。肩关节周围发生的病理改变首先是无菌性炎症，进而出现关节囊、韧带、肌肉肌腱粘连，继而出现疼痛和关节活动受限，消除肩关节周围的无菌性炎症，松解软组织粘连，恢复肌肉力量和关节活动范围即可治疗疾病，缓解病情。体外冲击波治疗系统通过其发出不同能量的振动波产生直接机械波的冲击效应,及冲击波的空化作用而间接产生的机械效应原理,可治疗肌肉、肌腱、骨突、骨关节慢性损伤性疾病引起的疼痛、功能受限〔15〕。冲击震波作用于肌肉、肌腱、骨膜、韧带、滑囊等病变部位,根据组织不同承接不同的机械效应,传递过程中会产生不同机械应力，具有可改善和建立局部微循环，减轻或消除无菌性炎症反应、减少或抑制疼痛的功效〔14〕；此外冲击波疗法亦可通过生物学效应改变肩关节局部化学环境，促使组织释放出抑制疼痛的化学物质,增加病损部位的血液循环和促进损伤组织的再生。Wang〔16〕认为体外发散式冲击波对运动系统疾病具有非常好的临床疗效。关节松动术是针对关节活动中的非主动性关节活动即附属运动来设计的关节运动学综合技术,是一种采用关节面的摆动、滚动、滑动、旋转、分离及牵引运动等为基本手法的关节囊内运动的治疗技术,此法不仅能够促进关节液的流动，还能迅速缓解疼痛、松解关节内外组织粘连,增进肩关节活动度〔14〕。根据关节的活动范围标准和手法操作时活动关节所产生的范围大小分为4级，Ⅰ级、Ⅱ级手法主要作用是缓解疼痛，Ⅲ级手法主要作用是治疗关节疼痛同时伴有关节僵硬，Ⅳ级手法主要作用是治疗关节组织粘连、挛缩引起的关节活动功能受限。因此我们主要采用Ⅲ级与Ⅳ级手法，尤其是采用Ⅳ级手法来改善关节的活动障碍。关节松动技术通过力学作用和神经作用共同促进关节的关节液流动，促进关节软骨的营养代谢〔16〕；有研究证明，关节松动术可以抑制脊髓和脑干等结果的致痛物质释放，提高人体的痛值阈。关节松动技术还可改善软组织的伸展性，特别是Ⅲ级、Ⅳ级手法，直接牵拉松解关节周围的粘连软组织〔17，18〕，继而保持或增加关节软组织的伸展性。还通过对肩关节进行牵拉、摆动等运动，使患者的疼痛感能够逐渐降低，恢复肩关节的正常功能〔19〕。临床上粘连期肩周炎患者肩部疼痛、关节活动受限明显，严重影响患者的工作、生活和睡眠〔20〕。治疗肩周炎的方法众多，但这些治疗方法疗效不甚理想，不能快速且有效的改善病情，因此临床上多采取综合的治疗方法〔21〕。根据粘连期肩周炎病理改变的特点，笔者采取痛点阻滞联合关节松动技术治疗正是通过消炎镇痛液快速消炎镇痛，缓解患者对疼痛的敏感性，提高患者对治疗的耐受性和依从性，同时也为下一步关节松动技术治疗做好准备，然后再用关节松动技术来松解粘连，改善关节活动度，共同达到急则治其标、缓则治其本的医学思想。治疗期间及治疗后嘱患者配合肩关节的功能锻炼可以增加疗效，避免治疗后再次出现粘连。本文采用上述方法治疗疗效稍差，症状缓解较慢者多为合并有糖尿病等内分泌疾病者，但病情都有改善。因此，在积极控制合并疾病的情况下可以选择该法治疗。

总之，发散式冲击波联合关节松动技术治疗肩周炎是行之有效的方法，且具有治疗时间短、见效快、有效率性高、无明显不良反应、可重复性强等优点。