老年短暂性脑缺血发作患者血流动力学参数预测脑梗死的价值

王霞

(天水市第一人民医院神经内二科，甘肃 天水 741000)

短暂性脑缺血发作(TIA)是脑梗死先兆症状，患者继发脑梗死风险高(约10%)，特别是频繁发作者，脑卒中风险达50%左右，可在较短时间内迅速发生发展，致残率及死亡率极高〔1〕。TIA常见于老年人群，因老年患者机体各系统功能减弱，部分合并一种或多种基础疾病，病死率会进一步提高〔2〕。因此，早期经合理指标预测老年TIA患者发生脑梗死风险意义重大。血流动力学参数可对机体血管功能状态进行准确反馈，大脑中动脉血流速度与脑血流量相关〔3〕。有研究表明，TIA发展过程与血流动力学参数变化及颅内血管动脉粥样硬化的血栓形成密切相关〔4〕。而随着TIA病情进展，血管狭窄程度增加，脑血管血流动力学改变更加明显，涡流加速又可促使动脉壁上的不稳定斑块脱落，导致狭窄远端缺血，增加脑梗死发生风险。由此推测老年TIA患者血流动力学参数可用于预测脑梗死风险。本研究主要观察老年TIA患者血流动力学参数及脑梗死发生情况，分析血流动力学参数与脑梗死的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年3月天水市第一人民医院收治的82例老年TIA患者。其中男43例，女39例；年龄60～76岁，平均(68.93±3.28)岁；体重指数17.21～25.52 kg/m2，平均(21.91±1.31)kg/m2。医院医学伦理委员会对本次研究设计内容知情并同意实施；患者及家属知情同意。

1.2入选标准 纳入标准：①符合TIA相关诊断标准〔5〕；②无精神疾病史，可自愿配合检查；③入院后接受对症支持治疗。排除标准：①合并肝、肾等脏器功能障碍；②恶性肿瘤；③心源性脑栓塞；④凝血功能障碍；⑤癫痫。

1.3基线资料调查方法 采用自制问卷收集患者年龄、体重指数、家庭月收入、家庭条件、工作情况、吸烟史、饮酒史等基线资料，问卷Cronbach α为0.835。

1.4脑梗死评估及分组方法 参照文献〔6〕使用荷兰飞利浦Ingenia3.0T全身磁共振成像(MRI)扫描仪对全部患者进行头颅影像学检查，观察是否存在脑梗死并明确脑梗死部位及大小。将发生脑梗死的TIA患者纳入发生组，其余患者纳入未发生组。

1.5血流动力学参数检测方法 全部患者取仰卧位为检查体位，使用德国西门子ACUSON X600彩色多普勒超声探测仪检测造成患者脑部缺血或狭窄动脉的血流动力学参数，设置探头频率为2 MHz。大脑前动脉时取样深度为60～75 mm；将探头放置于颞窗检测大脑中动脉及后动脉，取样深度为30～60 mm；记录各动脉血流参数：收缩期峰值流速(Vs)、舒张期流速(Vd)、平均流速(Vm)及阻力指数(RI)，其中RI=(Vs-Vd)/Vs，共取3个心动周期的平均值。

1.6统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验及多项Logistic回归分析；绘制受试者工作特征(ROC)曲线得到曲线下面积(AUC)，检验血流动力学各参数对脑梗死的预测价值：AUC<0.50无价值，0.50～0.70诊断价值较低，0.71～0.90诊断价值中等，>0.90诊断价值高。

2 结 果

2.1发生组与未发生组基线资料比较 两组年龄、家庭条件、家庭月收入、工作情况、吸烟史、饮酒史及RI值差异无统计学意义(P>0.05)，发生组Vs、Vd、Vm显著低于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2血流动力学参数对老年TIA患者脑梗死影响的回归分析结果 Vs、Vd、Vm作为协变量，将患者有无发生脑梗死作为因变量(1=有，0=无)，经Logistic回归分析结果显示，Vs、Vd、Vm均是老年TIA患者脑梗死发生的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表1 两组基线资料及血流动力学各参数对比〔n(%)〕

表2 血流动力学参数对老年TIA患者脑梗死影响的回归分析结果

2.3血流动力学参数对老年TIA患者脑梗死的预测价值 分别将Vs、Vd、Vm作为检验变量，将脑梗死发生情况(1=有，0=无)作为状态变量，绘制ROC曲线显示Vs、Vd、Vm预测脑梗死发生的AUC均>0.80，有一定预测价值，主要参数见表3。

表3 血流动力学参数对老年TIA患者脑梗死的预测价值

3 讨 论

老年TIA主要是因脑动脉粥样硬化引起脑血管血流动力学改变及微循环障碍，而随着病情发展，可形成脑梗死〔7〕。且有相关文献指出，TIA反复发作次数≥3次、单次发作时间超过30 min以上且伴有高血压、房颤等基础疾病的患者发生脑梗死的风险更高〔8〕。

研究指出，TIA作为脑梗死的先兆症状之一，脑梗死的发生率约为10%，严重影响患者预后〔9〕。本研究结果表明老年TIA患者脑梗死发生风险高，也提示临床应积极寻找理想的预测手段早期预测并积极干预。Vs、Vd、Vm及RI是脑血管血流动力学参数的重要参考指标，临床常将这些参数所代表的血流速度用于诊断部分脑病理变化〔10〕。研究指出，TIA发生时，脑组织局部缺血，呈持续性低代谢和低灌注，Vs、Vd、Vm等血流动力学参数减少，造成脑组织和脑细胞受损，出现不可逆的脑损伤，继而发生脑梗死〔11〕。故推测血流动力学参数的异常变化可能参与了TIA患者脑梗死的发生、发展过程。

本研究结果初步表明血流动力学参数的异常变化可能参与了TIA患者脑梗死的病理进程。上述血流参数中，Vs可受收缩压变化影响〔12〕。Vd可反馈舒张末期远端血管内血流量情况〔13〕，且随脑血管阻力变化而变化〔14〕。正常情况下，血脑屏障可抑制炎症反应，阻碍炎症细胞浸润，当TIA发生后，Vs、Vd、Vm等血流速度降低，血液供应减少，脑组织出现缺血缺氧状态，导致血管系统内炎症因子被激活而大量合成分泌，炎症反应逐渐加重，大量炎症介质得到释放，促使内皮细胞受损，破坏血脑屏障，外周白细胞与内皮细胞黏附，继而浸润至缺血脑组织中，加重脑组织受损程度，进而增加脑梗死风险〔15，16〕。同时，脑组织中的小胶质细胞、星形胶质细胞也会激活，炎症介质进入血液内，进一步促进外周血白细胞活化，并通过血脑屏障受损部位向脑损伤部位募集、浸润。而白细胞进入脑组织后会与血管周围的星形胶质细胞及小胶质细胞相互作用，释放多种炎症介质，进一步加重损伤部位的炎症反应，扩大脑组织坏死面积，从而引发脑梗死〔17〕；且在白细胞募集的同时，可伴有血小板聚集和黏附，导致脑微血管堵塞，加重脑梗死〔18〕。

本研究样本量较少，加之国内外相关研究较少，结果的准确性仍缺少较多循证依据可作为支持，仍需要在未来开展大样本、长时间的研究加以验证。

综上，老年TIA患者血流动力学参数若显示有异常变化时，可能提示脑梗死高风险，这类患者应引起临床重视，尽早给予合理干预，对减少患者死亡、延长生存时间、改善预后意义重大。