肺超声诊断早产儿呼吸窘迫综合征的临床价值

郑 磊 王廉一 刘丽红 徐小静 武文艳 郭瑞君

随着早产儿出生率的逐年上升，新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）已成为临床高危呼吸系统疾病，流行病学调查显示其发病率约4.9%［1］。NRDS诊断标准参考2019年欧洲NRDS临床诊断指南［2］，即新生儿在空气状态下的血气分析氧分压＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），出现中央性紫绀或需吸氧维持氧分压＞50 mm Hg，以及具有典型的胸部X线表现。因此，血气分析和胸部X线检查是目前诊断NRDS的主要方法［3］。随着超声技术的发展，肺超声检查技术日渐成熟，新生儿胸壁薄弱，非常适合行肺超声检查，且超声具有无创、可重复等特点，完全契合新生儿检查的临床需求［4］。本研究拟定三种不同肺超声诊断标准，将其诊断结果与临床诊断标准（临床表现、血气分析和胸部X线表现）进行比较分析，探讨不同肺超声诊断标准的声像图特点及其对NRDS的诊断效能。

资料与方法

一、研究对象

前瞻性随机选取2019年5～10月我院新生儿重症监护室收治的109例早产儿，男62例，女47例，胎龄27～36周，平均（33.22±1.90）周；其中自然分娩22例，剖宫产87例，平均入院时间为产后（1.23±0.75）h，平均出生体质量（1934.72±530.19）g。纳入标准：均为胎龄＜37周的早产儿；均行肺超声检查、血气分析和胸部X线检查。排除标准：其他遗传性疾病或先天性畸形；产后使用外源性肺表面活性物质（PS）、持续气道正压通气（CPAP）或常规机械通气（CMV）治疗。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GELogiq S8彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率9.0～14.0 MHz。患儿入院后即刻行肺超声检查，于安静状态下取仰卧、侧卧及俯卧位，以腋前线、腋后线为界，将肺脏分成前、侧、后3个区域，自上而下依次扫查各个肺野，行纵向及横向扫查。观察指标：①胸膜线，正常情况下厚度≤0.5 mm，如胸膜线消失、粗糙模糊、不规则或增厚（＞0.5 mm）均为异常；②“A线”征表现为胸膜线下一系列间隔相等的水平线性高回声（图1A）；③“B线”征为起源于胸膜线的线性高回声，垂直于胸膜线向肺野深处辐射（图1B）；④“白肺”征表现为肺超声探查所有肺野内弥漫性密集的肺泡-间质综合征（AIS），为肺水肿的特征性表现（图1C）；⑤“肺实变”征是肺组织渗出、纤维化的特征性改变，通常伴有支气管充气征或支气管充液征（图1D）。

图1 早产儿NRDS的肺超声征象

2.不同肺超声诊断标准：①A标准：患儿胸膜线增厚或不光滑，6个肺野（双侧肺脏前、侧、后观察区域）中至少1个肺野内出现弥漫性“B线”或“AIS”征，余肺野均见“A线”征；②B标准：患儿胸膜线增厚或不光滑，出现“白肺”征，即双肺6个肺野均表现为“AIS”征，所有肺野“A线”征消失；③C标准：患儿胸膜线增厚或不光滑，出现“白肺”征且任一肺野可见“肺实变”征。

3.临床诊断标准：①胎龄＜37周，出生后出现呼吸急促，呼气性呻吟，吸气时见“三凹征”，病情进行性加重，脸色青紫、呼吸不规则、呼吸暂停、呼吸衰竭，呼吸困难且持续24 h不能缓解；②体格检查示两肺呼吸音减弱；③血气分析提示氧分压下降，二氧化碳分压上升，碱剩余负值增加；④胸部X线表现为双肺野透亮度降低，可见肺泡萎陷和细支气管过度充气，支气管充气征，甚至出现心缘、膈缘模糊、“白肺”征等；⑤肺成熟度检查示胃液泡沫试验阴性。根据临床胸部X线分级诊断［5］（Ⅲ～Ⅳ级）记录重症NRDS患儿例数，分析C标准对重症NRDS的诊断效能。

三、统计学处理

结 果

一、不同肺超声标准诊断NRDS情况

109例早产儿中，临床诊断NRDS 31例，非NRDS 78例。根据A标准，诊断NRDS和非NRDS分别为56例和53例；根据B标准，诊断NRDS和非NRDS分别为22例和87例；根据C标准，诊断NRDS和非NRDS分别为12例和97例。

二、不同肺超声诊断标准的效能分析

1.诊断效能比较：不同肺超声标准诊断NRDS的情况见表1～3和图2。A标准诊断NRDS的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、67.95%、55.36%及100%，诊断特异性和阳性预测值均较临床诊断结果低（均P＜0.05）。B标准和C标准诊断NRDS的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为70.96%、100%、100%、89.66%和38.71%、100%、100%、80.41%，B标准的诊断敏感性和阴性预测值均高于C标准（均P＜0.05）。ROC曲线分析显示，B标准诊断NRDS的AUC为0.855，高于A标准（0.840）和C标准（0.694），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 A标准诊断NRDS情况例

表2 B标准诊断NRDS情况例

表3 C标准诊断NRDS情况例

图2 不同肺超声标准诊断NRDS的ROC曲线图

2.一致性分析：与临床诊断的一致性分析显示，B标准的Kappa值为0.778，高于A标准（0.547）和C标准（0.475），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

三、C标准对重症NRDS的诊断效能

31例NRDS患儿中，15例经临床诊断为重症NRDS，16例为非重症NRDS。C标准诊断重症NRDS的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为73.33%、93.75%、91.66%、78.94%，AUC为0.835；与临床诊断一致性一般，Kappa值为0.676。见表4。

表4 C标准诊断重症NRDS情况例

讨 论

NRDS是早产儿最常见的呼吸系统疾病，其发病率与早产儿的成熟度有关［6］。1959年，Avery和Mead发现PS缺乏是NRDS发病的主要原因［5］。PS是由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成和分泌的一种磷脂蛋白复合物，其覆盖肺泡表面以降低表面张力，防止呼气末肺泡萎陷以维持功能残气量（FRC）。PS从孕18～20周开始产生，然后缓慢上升，孕35～36周迅速增加达肺成熟水平。胎龄越小，PS含量越低，肺泡表面张力增加，呼气末FRC降低，肺泡趋于萎陷。根据NRDS的病理生理变化，患儿临床表现、血气分析和胸部X线特征改变均是诊断该病的主要依据，而外源性PS、CPAP和CMV为主要治疗手段。

肺超声检查具有便捷、安全、可重复性佳等优点，近年来在危重症领域应用广泛，其对NRDS的诊断及疾病变化过程主要表现为“白肺”征或“B线”征逐渐好转，多个肺野出现正常的“A线”征，胸膜线逐渐清晰伴有“肺滑”征象。有学者［7］将肺超声应用于新生儿重症监护病房并阐述其临床应用价值，但仅限于征象描述和定义，诊断标准并未统一。2018年我国“新生儿肺脏疾病超声诊断指南”［8］发布，“肺实变伴支气管充气征”是NRDS最重要的超声影像学表现。本研究根据不同征象拟定不同肺超声诊断标准，并将诊断结果与临床进行对照，结果显示A标准的诊断敏感性和阴性预测值均为100%，说明采用该标准诊断不会出现漏诊病例，但特异性和阳性预测值均较低，可能出现假阳性病例，引起过度诊疗或误诊。B标准和C标准的诊断特异性和阳性预测值均为100%，可提高疾病的诊断阳性率，但敏感性和阴性预测值均较低，会提高假阴性病例的发生率，以致出现漏诊病例。对比B标准与C标准，二者阳性预测值均为100%，但前者95%可信区间较后者更窄，且B标准的诊断敏感性（70.96%）高于C标准（38.71%），阴性预测值（89.66%）也较C标准（80.41%）略高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明B标准更具临床意义。与2018年新生儿肺脏疾病超声诊断指南所指出“肺实变伴支气管充气征”是NRDS最重要的超声影像学表现存在差异。分析原因：新生儿疾病进程变化快，同种疾病不同时期的肺超声表现存在差异，尤其对于早产儿这一特殊群体更加明显。文献［9］报道，多数学者对于NRDS早产儿肺超声检查集中在产后6 h，而本研究患儿检查时间均在产后（1.23±0.75）h，故认为肺超声“AIS”征和“肺实变伴支气管充气征”均属同种疾病不同时期的肺超声表现。另外，根据“新生儿肺脏疾病超声诊断指南”所述，肺炎、胎粪吸入综合征、肺出血及肺不张的特征性肺超声征象均为“肺实变伴支气管充气征”［8］，再次证明该征象对早产儿NRDS诊断缺乏特异性，易对临床诊断造成误判。因此，产后早期（2 h内）肺超声检查所示胸膜线增厚或不光滑并伴有“白肺”征能为早期诊断NRDS提供重要参考依据。而C标准对于早产儿重症NRDS的诊断更具临床意义，即“白肺”征合并“肺实变”能够初步诊断早产儿重症NRDS，故本研究仅分析了C标准对重症NRDS的诊断效能。

本研究将三种肺超声诊断标准与临床诊断结果进行一致性分析，结果显示B标准的Kappa值为0.778，一致性较好，而A标准和C标准的Kappa值分别为0.547和0.475，一致性一般。ROC曲线分析显示，B标准诊断NRDS的AUC为0.855，高于A标准和C标准，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明B标准诊断效能优于A标准和C标准。

综上所述，肺超声检查对于NRDS早产儿的早期诊断有重要临床意义，NRDS早产儿在未经外源性PS、CPAP或CMV治疗状态下，产后早期（2 h内）肺超声探查所见胸膜线增厚或不光滑并伴有“白肺”征为诊断NRDS最重要的依据。“白肺”征合并“肺实变”则是诊断重症NRDS早产儿的特征性影像学改变。由于NRDS早产儿发病受多个危险因素影响［10］，本研究欠缺混杂因素影响分析，有待今后进一步研究。