卵巢间质动脉血流动力学指标预测体外受精周期卵巢反应性的价值

黎月薇 梁晓雯 方静晖 曾凤仪 陈智毅

卵巢反应性是指在体外受精（in-vitro fertilization，IVF）及控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）治疗过程中，卵巢对外源性激素的反应能力［1］。早期准确评估卵巢反应性不仅有助于提升获卵数和卵子质量，还可以有效降低卵巢过激综合征的发生率［2］。抗苗勒氏激素是评估卵巢反应性的常用指标，但其水平并不能直观反映卵巢反应性［3］。超声检测卵巢间质动脉血流动力学指标与卵巢反应性具有一定相关性［4-5］，但目前缺乏对其最佳检测时间的研究。本研究通过分析不同卵巢反应性患者COH周期内不同时间点的卵巢间质动脉血流动力学指标变化，探讨其评估卵巢反应性的最佳时间点及预测COH结局的价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年9～12月在我院生殖医学中心接受IVF治疗（COH长效长方案）的女性患者68例，年龄21～45岁，平均（31.40±4.76）岁。根据人绒毛膜促性腺激素（hCG）注射日血清雌二醇（E2）水平和获卵数，将68例患者分为卵巢低反应组12例（E2＜5000ρmol/L，获卵数≤5个）、卵巢正常反应组38例（E25000～18 350ρmol/L，获卵数6～15个）及卵巢高反应组18例（E2＞18 350ρmol/L或获卵数＞15个）。纳入标准：①年龄≤45岁；②卵泡刺激素≤12 U/L；③既往无盆腔手术史。排除标准：①合并输卵管积水、子宫内膜异位症或卵巢占位性病变；②合并重大疾病（包括心功能Ⅲ～Ⅳ级的器质性心脏病、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤等）。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.仪器：使用GE Voluson S 8彩色多普勒超声诊断仪，E8C-RS腔内探头，频率6.0～10.0 MHz，扇扫角度120°；仪器参数调节为速度标尺4.0 cm/s，彩色增益75%～79%，壁滤波100 Hz，脉冲重复频率600 Hz，测量时血管夹角＜60°。

2.方法：患者检查前排空膀胱取截石位，行常规经阴道超声检查，于两侧卵巢间质高回声处获得卵巢间质动脉彩色血流图像，测量收缩期最大血流速度（PSV）、舒张末期血流速度（EDV）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）及收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度的比值（S/D），记录其COH周期降调日、周期第1天、第7天、第10天及hCG注射日上述各指标。使用脉冲多普勒获取清晰、稳定的卵巢间质动脉血流频谱图，连续留取5个心动周期频谱图像；使用频谱多普勒自动描记功能自动测量PSV、EDV、PI、RI及S/D，测量3次取平均值。以上检查均由同一具有5年检查经验的超声医师完成。

追踪记录患者COH结局指标（获卵数、受精数及优胚数），以及hCG注射日当天的E2水平。分析各组卵巢反应性患者周期内不同时间点卵巢间质动脉血流动力学指标的差异，以及各指标与获卵数、受精数及优胚数的相关性。

三、统计学处理

应用SPSS18.0统计软件，非正态分布的计量资料以中位数（四分位距）表示，组间比较行Kruskal-Wallis检验。应用Spearman相关分析法分析各血流动力学指标与COH结局指标的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、各组一般资料比较

各组一般资料比较见表1。各组年龄、体质量、体质量指数、不孕年限比较差异均无统计学意义，基础卵泡刺激素、hCG注射日E2水平、获卵数、受精数及优胚数比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

二、COH周期不同时间点各组间卵巢间质动脉血流动力学指标比较

COH周期第1天，高反应组卵巢间质动脉PI、RI、S/D均低于低反应组，PSV和EDV均高于低反应组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与正常反应组比较各指标差异均无统计学意义。COH周期降调日、周期第7天、第10天及hCG注射日各组血流动力学指标比较差异均无统计学意义。见图1和表2。

三、相关性分析

Spearman相关分析显示，COH周期第1天卵巢间质动脉PI、RI、S/D与获卵数、受精数及优胚数均呈负相关，而PSV、EDV与获卵数、受精数及优胚数均呈正相关，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。而COH周期降调日、周期第7天、第10天及hCG注射日卵巢间质动脉血流动力学指标与获卵数、受精数及优胚数均无相关性。

表1 各组一般资料比较［M（P25，P75）］

图1 COH周期第1日各组卵巢间质动脉血流动力学指标检测图

表2 不同时间点卵巢间质动脉血流超声指标在不同卵巢反应性组间的差异比较

表3 COH周期第1天卵巢间质动脉血流动力学指标与COH结局指标的相关性

讨 论

在IVF治疗方案中，卵巢反应性主要体现在卵泡的数量和质量，反应性越差，外源性激素促排卵药物诱发生长的卵子数量越少，质量越差，可分为低反应、正常反应及高反应。因此，精准评估卵巢反应性对提升IVF治疗效果具有重要作用。

原始卵泡不存在单独血供，其依赖于卵巢间质动脉提供血液灌注和生长所需养分，当卵巢间质动脉灌注不足时，可导致卵泡缺氧及生长受限，严重时可出现胞质缺乏或多核分裂，进而导致受精后胎儿染色体异常，影响胚胎发育和植入［6］。因此，对于卵巢反应性的评估，检测卵巢间质动脉血流动力学指标较卵巢动脉血流参数更加客观。卵巢间质动脉的血流灌注变化及动脉血流频谱变化可以反映卵巢的血供情况，进而反映卵巢的反应性。陈霞等［7］研究结果表明经阴道超声检测卵巢内血流评分可作为预测卵巢反应性的有效方法；Jadaon等［8］证实早卵泡期测量卵巢间质多普勒信号与卵巢反应性相关。但Järvelä等［9］研究发现卵巢内动脉血流指标的变化不能直接预测卵巢反应性。分析原因可能为不同操作者的数据收集规范性不一致、仪器对血流的灵敏度存在差异。本研究结果显示，高反应组周期第1日的PI、RI及S/D均低于低反应组，而PSV和EDV均高于低反应组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中PSV显著高于低反应组（P＜0.01），表明卵巢间质动脉血流动力学指标的变化可以在一定程度上预测卵巢反应性，提示卵巢血流灌注良好，可有效促进卵泡发育成熟，改善卵巢反应性。与既往研究［10］结果一致。COH周期第1天，注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRH）进行垂体降调，此时卵巢激素水平及间质血流灌注均处于基础状态，因此，COH周期第1天卵巢间质血流动力学指标，特别是PVS，较其他指标差异更显著，可提高卵巢间质内血流速度、增加卵泡周边血流供应，有助于提高卵巢的反应性［11］。

此外，为探讨卵巢间质动脉血流动力学指标评估卵巢反应性的最佳时间点，本研究于COH周期降调日、周期第1天、第7天、第10天及hCG注射日测量相关血流动力学指标，结果发现COH周期第1天各组血流动力学指标与获卵数、受精数及优胚数均相关（均P＜0.05），其余时间点卵巢间质动脉血流动力学指标与获卵数、受精数及优胚数均无相关性。COH周期第1天，注射GnRH进行垂体降调，此时卵巢在经过垂体充分降调后处于相对静止状态，激素水平最低，卵巢间质血流灌注也处于最低水平，能真实反映卵巢的基础血流情况，在降调后的基础状态下检测卵巢间质动脉血流动力学指标对卵巢反应性及COH结局具有较好的预测价值。COH周期第1天也较其他时间更能准确反映卵巢的反应性和COH结局，与既往研究［12］结果一致。

综上所述，COH周期第1天应用经阴道超声检测卵巢间质动脉血流动力学指标可有效评估患者卵巢反应性，有助于早期预测IVF患者获卵数、受精数及优胚数。但本研究未设置抗苗勒氏激素为对照指标，且未结合激素指标和超声特征对卵巢反应进行综合评估，今后有待更大样本量及多中心研究进一步分析。