常规超声及超声造影在儿童腹膜后常见恶性肿瘤中的应用进展

徐 红（综述）唐 毅（审校）

腹膜后肿瘤儿童常见，恶性多为神经母细胞瘤和肾母细胞瘤。目前超声、CT及MRI是评估儿童腹膜后肿瘤的常用影像学方法。超声检查具有无辐射、实时动态的优点，在肿瘤的初筛中有重要作用，但其对肿瘤分期与瘤体内血流灌注的评估有一定局限；CT有助于判断肿瘤分期，但具有辐射性，在儿童中应用受限；MRI对软组织分辨率较高，但其检查耗时长、费用高且需控制呼吸，低龄患儿检查前需镇静甚至麻醉，临床应用受限。近年来，超声造影在成人检查中已广泛开展并证实具有极高的临床价值［1］；由于说明书明确表明目前尚未证实造影剂在儿童应用中的安全性和有效性，以致超声造影在儿童中的应用受到极大限制。2016年美国食品和药品管理局批准了超声造影应用于小儿肝脏局灶性病变，欧洲儿科及泌尿外科放射学会也发表了关于如何以及何时对儿童进行超声造影的程序建议［2］，这使超声造影有望广泛用于儿童［3-4］。目前，超声造影在儿童腹膜后肿瘤的应用尚处于探索阶段，文献报道较少，故本文就腹膜后常见恶性肿瘤（肾母细胞瘤和神经母细胞瘤）的常规超声和超声造影应用进展进行综述。

一、常规超声

1.肾母细胞瘤：肾母细胞瘤是儿童最常见的原发性肾脏恶性肿瘤，约占儿童肾脏肿瘤的95%，常见于1～5岁儿童［5-6］，临床症状包括腹部包块、腹痛及血尿等。目前肾母细胞瘤的主要治疗方法为放化疗和手术治疗，其总生存率可达90%［7］。儿童肾母细胞瘤恶性程度高，易发生转移，威胁患儿生命安全，故早期诊断极为重要。常规超声能够提供肿瘤形态、大小、边界、瘤体成分及血流情况等信息，可初步对肿瘤进行定位和定性。有学者［8-9］认为，典型肾母细胞瘤的常规超声表现为囊实混合型，部分可表现为完全实性或囊性为主。典型肾母细胞瘤可位于肾上极或下极，呈类圆形或分叶状突出肾轮廓之外，可见残肾与肿瘤呈“握球征”，肿瘤向血管内侵犯时下腔静脉和肾静脉内均可见血栓，常规超声能明确提示管腔内是否存在血栓，为临床治疗提供影像学依据。虽然常规超声可显示肾母细胞瘤的内部结构和血流信息，但无法准确反映肿瘤内部微循环，对明确诊断和肿瘤分期有一定局限。

2.神经母细胞瘤：神经母细胞瘤是儿童常见恶性肿瘤，亦是儿童最常见的腹膜后恶性肿瘤［10-11］，主要发生于肾上腺髓质，也可发生于肾上腺外的交感神经节细胞［12］。该病变多见于3岁以下幼童，其原发部位隐匿，无特异性症状和体征，发现时多已处于晚期，恶性程度极高，易发生转移。吴宙光等［13］对经手术病理证实的50例神经母细胞瘤患儿的超声图像进行分析，发现肿瘤多位于腹膜后和肾上腺区，瘤体以不均匀低回声为主，边界多不清晰，形态不规则，可见钙化和液化，血供较丰富。国兰兰等［12］对36例经病理证实的神经母细胞瘤患儿行彩色多普勒超声检查，发现肿瘤主要起源于肾上腺，多呈不规则形，内回声以不均匀低回声为主，少数呈中等及稍高回声，肿瘤内可见钙化和坏死液化，认为彩色多普勒超声对诊断神经母细胞瘤的来源、内部结构、与周围脏器关系及有无转移均有较大帮助。与肾母细胞瘤一样，常规超声虽可评估神经母细胞瘤瘤体大小、内部回声及血流信号等情况，但在准确显示肿瘤内部微循环及明确诊断肿瘤性质等方面存在局限。

二、超声造影

1.肾母细胞瘤：陕泉源等［14］报道1例肾母细胞瘤患儿超声造影表现为增强早期瘤体与肾实质呈等增强，晚期消退为低增强。Kiefer等［15］对确诊为肾母细胞瘤的1只犬行超声造影检查，发现下腔静脉内造影剂充盈缺损，证实其转移至下腔静脉。在肾母细胞瘤等恶性肿瘤的超声造影检查中，应注意观察肿瘤是否侵犯血管、是否有远处组织转移，这些信息对临床治疗方式和手术方式的选择至关重要。Piskunowicz等［16］对1例肾母细胞瘤患儿行超声造影检查，该患儿采取化疗后手术的治疗方式，利用超声造影评估化疗后瘤体大小和血供情况，结果显示化疗4周后肿瘤明显缩小，且血流信号较化疗前明显减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05），证实超声造影不仅可以评估病变大小，还可以评估病变血管是否减少。目前临床通过实体瘤疗效评价标准量表评估肿瘤性病变对治疗的反应，瘤体大小是量表中重要指标之一，但常规超声测量该指标具有主观性，且对治疗后瘤体内液化坏死范围的评估不准确，而超声造影不仅可以准确显示病变大小和血流情况，还可测量液化坏死范围，能更好地评估治疗效果。今后，临床可考虑在行超声造影检查的同时评估瘤体大小和血管，以制定儿童实体瘤治疗反应的新标准。

2.神经母细胞瘤：Franke等［17］对7例神经母细胞瘤患儿行超声造影检查，了解肿瘤情况及邻近脏器有无浸润，认为超声造影重复性好，无肝肾毒性，具有较好的有效性和安全性。毛木翼等［18］对145例胸腹部肿瘤患儿行超声造影检查，其中经病理证实神经母细胞类肿瘤4例（神经母细胞瘤3例，节细胞神经瘤1例），其常规超声图像均呈实质性中等偏低回声，部分伴斑点状强回声；超声造影均显示动脉相快速增强，静脉相晚期快速廓清，其中3例患儿超声造影显示肿瘤中央见未增强区，提示液化坏死，但常规超声扫查病灶内无回声区显示不明显，说明超声造影能更准确地显示病灶内部情况。该研究还利用时间-强度曲线定量分析了神经母细胞类肿瘤的灌注特性，证实超声造影增强模式与增强CT具有较好的一致性，在评估肿瘤内血流灌注方面较常规超声更具优势。

三、超声造影引导下穿刺活检

超声造影引导占位性病变穿刺活检已应用于成人肝脏、乳腺、甲状腺甚至前纵隔肿瘤。儿童肿瘤发现时瘤体多较大，特别是累及腹膜后大血管时，直接采取手术治疗无法完全切除肿瘤，易导致肿瘤残存，临床多采用先化疗缩小病灶再行手术的治疗方案［19-20］。化疗前需于超声引导下穿刺活检明确诊断，但当肿瘤内部液化坏死范围较大时，常规超声可能取材不满意。毛木翼等［18］将超声造影应用于神经母细胞类肿瘤穿刺活检，结果显示超声造影引导下穿刺活检可以避开出血、坏死组织，提高取材成功率。虽然目前国内尚未在儿童中广泛开展超声造影引导下肿瘤穿刺活检，但其在这方面的空缺也意味着巨大的应用前景。

四、总结与展望

总之，超声造影可清晰显示肿瘤微循环灌注，提高瘤体微小血管的显示率，精准显示瘤体液化坏死灶范围，且具有实时动态、无辐射、无肝肾毒性等优势，在肿瘤的诊断及鉴别诊断、化疗后随访及超声引导下穿刺活检等方面均有较高价值［21］。由于国内造影剂在儿童应用中的限制，目前关于造影剂在儿童腹膜后肿瘤中的应用鲜有报道，希望未来能在常规超声的诊断基础上，进一步应用超声造影对腹膜后肿瘤进行诊断、鉴别诊断及分期，为临床提供更多信息。