推拿结合针灸治疗膝骨关节炎研究进展∗

刘晓蒙，薛明新

1 南京中医药大学附属医院，江苏 南京210029；2 南京中医药大学第一临床医学院

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）可见膝关节退行性炎症改变，表现为关节疼痛僵硬、活动受限、膝关节变形等。相关研究［1-2］表明，年龄、性别及关节过度使用都与膝骨关节炎的发生密切相关，中老年人为多发人群，发病率达85%，严重影响老年人生活质量。女性发病率高于男性，这与关节软骨、滑膜上雌激素受体及女性雌激素分泌水平相关，据调查中国KOA发病率女性为19%，男性为11%［3］。中西医治疗KOA 的方法不同，西医多为口服镇痛西药等对症治疗，严重者可手术置换膝关节，但常有手术造成的创伤及新的膝关节使用寿命和适应性等问题，且手术费用昂贵。推拿结合针灸治疗以其副作用小、疗效显著及操作方便等优点逐渐被患者接受。现将近十年推拿结合针灸治疗KOA 的作用机制及相关临床研究综述如下。

1 中医对KOA病因病机的认识

KOA 属中医“痹证”之“膝痹”范畴。究其根本不外乎风寒湿三邪入侵，加之老年人肝肾阴虚，机体正气不足，外邪阻于经络脏腑，机体气机不畅，不通则痛，发为痹证。《素问·痹论篇》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，风寒湿三邪阻滞气血运行，且不同时节易感当季之邪。病位在肝肾二脏，肝主筋，肾主骨，筋骨二者失于濡养，则发为膝痹［4］。主要分型有肝肾阴虚型、气血亏虚型、寒湿痹阻型、风寒阻络型等。《素问·四时刺逆从论篇》曰：“厥阴有余，病阴痹；不足，病生热痹。”《素问·痹论篇》曰：“五藏有俞，六府有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病廖也”，提出治疗当分正气之有余和不足，针刺可循经或分五脏六腑之俞、合穴而取，可获良效。

2 推拿结合针灸治疗KOA的作用机理

2.1 镇痛推拿、针灸镇痛效果优异［5］，主要作用机制为促进阿片肽类等中枢镇痛递质的释放，达到镇痛效果。王培等［6］观察针刺是否得气的镇痛效果，显示针刺可减轻患者疼痛症状，得气组较未得气组优。陈榕［7］观察发现大鼠下丘脑及血清中β-内啡肽、5 羟色胺、乙酰胆碱含量变化表明平衡针通过兴奋中枢神经系统，促进镇痛递质的释放，产生镇痛效果。杨筱秋等［8］发现不同灸法对KOA 患者均有良好镇痛效应，且环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）浓度均下降，COX-2 是与慢性疼痛相关的环氧化酶，可诱导释放前列腺素类(prostaglandins，PGs)物质PG2，促使炎症反应，说明艾灸可下调COX-2，达到良好镇痛效果。卿伦学［9］通过超声测量股直肌及fMRI 检查，发现KOA 患者推拿后股直肌内部循环明显加快，炎症反应减轻，肌肉张力下降，与患者慢性疼痛成正比［10］，患者疼痛症状改善明显。

2.2 促进血液循环及物质代谢KOA 的发生与关节内代谢产物聚集相关，推拿结合针灸可通过温热或者腧穴酸麻胀痛的刺激，扩张血管，促进局部血液循环及物质代谢，从而加快局部炎症因子代谢［11］，达到缓解KOA 症状的目的。戴七一等［12］发现揉髌手法作用于KOA 兔17 次后，lucose、Lactate 及Glycine 等代谢物含量出现差异，且软骨损伤程度下降，说明揉髌手法可促进局部循环代谢，抑制软骨破坏。张永亮等［13］采用micro-CT检测温针灸后KOA 大鼠关节形态，发现温针灸可修复受损膝骨关节，改善膝骨关节微环境，加快血液循环，减轻炎症反应。左朝［14］发现温针灸可改变KOA 患者氧自由基代谢过程，促进软骨内组织循环重生，改善KOA症状。

2.3 改善软骨代谢软骨由软骨细胞及细胞外基质构成，相关研究［15-16］显示，胰岛素样生长因子（insulinlike growth factor，IGF）、转化生长因子（transforming growth factor，TGF）等生长因子可促进软骨细胞生长增殖，对软骨起修复作用，而基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）可降解软骨细胞外基质，破坏软骨。FUKUI 等［17］通过使用MMPSense750 对MMPs 进行跟踪探测，发现其在KOA 小鼠中活性较高，可降解关节软骨。YUE等［18］温针灸4 周后发现KOA 兔软骨中肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、MMP-3含量下降，光镜下软骨组织较前排列有序，兔运动功能改善。高亮等［19］观察兔IGF-Ⅰ、转化生长因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）变化，结果显示治疗组低于观察组，IGF-Ⅰ、TGF-β1在KOA 中呈过度表达，易加重炎症反应，温针灸可降低其含量，发挥其对软骨的修复作用。董思佳［20］用推拿“舒筋”手法作用于家兔12 周后Ⅱ型胶原蛋白mRNA 表达增加，说明舒筋手法可促进软骨蛋白增加，调节软骨代谢，从而修复损伤软骨组织。

2.4 抑制炎症反应KOA 的致病原因中包含抗炎因子和促炎因子，在KOA 中二者均表现为高表达状态［21］，从而影响膝骨关节软骨的正常代谢。杜自尚等［22］将10 只造模成功的KOA 家兔，采取10天腹针治疗，发现TNF-α、白细胞介素1（interleukin-1，IL-1）等促炎因子表达下降明显，膝关节损伤及软组织评分均有较大改善，说明腹针可降低KOA 促炎因子含量，从而抑制炎症反应，修复软骨。焦群茹等［23］发现KOA患者12天电针后血清促炎因子TNF-α 含量下降，抗炎因子IL-10 上升，而TNF-α 可提高基质金属蛋白酶的释放［24］，进一步破坏软骨组织，加强炎性反应，故而电针可调节炎症因子释放，减轻炎症反应，改善关节症状。王京良等［25］发现温针灸结合推拿治疗后KOA 患者促炎因子IL-1、TNF-α 下降，骨生成指标升高，温针灸结合推拿可抑制炎症进展，增加骨生成，从而达到治疗膝骨关节炎的目的。

2.5 改变信号通路上相关因子表达KOA 作用机制尚不明确，信号通路的提出为治疗KOA提供诸多思路。张伟［26］观察KOA兔AKT-GSK3β、CyclinD1-CDK4/6信号的mRNA及蛋白表达，发现针刀可通过AKT、CyclinD1-CDK4/6 信号通路，促进软骨分化，增加软骨细胞外基质合成。杨松滨等［27］手法作用于KOA 兔，4 周后兔软骨中P38、ERK1/2 mRNA 表达下降，IL-1、MMP13 表达较模型组下降，说明手法通过抑制MAPK 信号通路，减轻炎症反应，修复软骨，降低KOA患者软骨破坏。付长龙等［28］对KOA大鼠采取电针干预，发现电针可下调Ras、Raf、MEK1/2、ERK1/2 mRNA表达，降低TNF-α水平，保护软骨组织，说明电针可抑制Ras-Raf-MEK1/2-ERK1/2信号通路，降低对关节软骨的损伤。李洪涛等［29］电针治疗KOA 大鼠7 周后大鼠Wnt3a、β-catenin含量下降，因Wnt 信号通路能促进软骨细胞的凋亡，电针可通过抑制此信号通路达到改善受损软骨的作用。见表1。

表1 作用机理文献汇总

3 推拿结合针灸治疗KOA的临床研究

3.1 推拿结合体针推拿手法具有松筋解肌、通经活络的功效，针刺可促进局部经络气血运行，补益脏腑气血。孔宇等［30］发现推拿结合针刺治疗KOA 疗效显著。刘永莲［31］发现针推联合总有效率为94.29%，高于对照组的80%，VAS 评分远低于单纯推拿组，表明推拿与针灸结合治疗KOA 较单纯推拿效果更佳。王积福等［32］发现针刺+推拿组KOA患者Lysholm评分高于单纯针刺组，骨关节炎指数（the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）、症状评分低于针刺组，说明针推结合优于单纯针刺。

3.2 推拿结合艾灸艾灸是利用艾条或艾炷在皮肤表面形成温热刺激，具有温通局部气血，促进气血运行的作用。推拿与艾灸结合一般先局部取穴阴阳陵泉、内外膝眼等进行艾灸，结束后随即推拿，如点揉按以及滚法、拿法等。陈昆等［33］发现灸推结合对膝骨关节炎疼痛缓解作用更优。

此外，推拿不仅局限于对患者实施各种放松及治疗手法，以患者自身主动的功能性动作为主要锻炼内容的推拿功法可对局部关节的活动有较好改善，诸如八段锦、易筋经等。钱瑞坤［34］应用推拿功法加艾灸治疗6 个月后发现患者WOMAC 及疼痛评分均低于膝关节周围涂抹乳胶剂。郑衍庆等［35］将推拿传统功法易筋经与艾灸结合，分别与单纯艾灸组及软膏西药组对比，6 个月后发现灸推组患者WOMAC、VAS评分低于其余两组。

3.3 推拿结合温针灸温针灸是针与灸结合的重要形式，在针刺得气后将艾柱置于针尾末端，针刺的同时结合艾柱的温热效应，对膝骨关节内环境进行调节。许鸿雁等［36］治疗4 个疗程后发现患者临床症状、VAS 评分均降低，推拿结合温针灸对膝骨关节镇痛有明显作用。李竟［37］发现推拿结合温针灸治疗KOA 效果优于单纯推拿。朱天兵［38］发现温针灸结合推拿较单纯温针灸能更好地改善膝骨关节炎各项症状，提高生活能力。

3.4 推拿结合电针电针是在毫针上加上电刺激的疗法，可根据不同疾病选择不同波型，如疏密波、密波、断续波等。李小林等［39］在针刺得气后加电，同时放松膝关节肌肉、弹拨、揉髌、点穴、牵引旋转，2 周后发现推拿加电针效果优于电针加口服镇痛药物。才文涛等［40］推拿结合电针与注射玻璃酸钠5 个疗程后推拿结合电针组总有效率为83.0%，高于玻璃酸钠组的63.0%。卞月芳［41］治疗1 月后发现电针推拿组有效率为93.5%，高于电针组的71.7%。

3.5 其他临床研究中也出现推拿结合火针、腹针、浮针等针法。旷秋和［42］发现推拿结合火针有效率为96%，单纯推拿为72%。腹针是在患者腹部取穴浅刺至皮下或者脂肪层、肌肉层，取针时按针刺先后顺序依次取。杨水凤等［43］发现腹针结合推拿总有效率为97.14%，高于口服西药的82.86%，VAS 评分明显降低。浮针疗法是将浮针在病变部位上下平刺，针尖指向病变处，进行扫散操作之后拔出针芯留管，1 h后出管。周宏杰等［44］发现浮针推拿结合治疗2 周后WOMAC 及VAS 评分低于口服西药组。见表2。

表2 临床研究文献汇总

4 小结与展望

中医认为KOA 病因在于正邪相争，邪胜正衰，老年人肝肾亏虚，正气不足，易受风寒湿三邪入侵，发为痹证。治疗当从补益正气，扶正祛邪角度论治，运用中医方剂、刺灸法、推拿手法培补肝肾之阴，以助正气驱邪外出，气血运行通畅，“通则不痛”。推拿结合针灸是将中医传统外治法相结合，发挥其调和气血，补益肝肾的功用，在KOA 的临床治疗中应用广泛，较西医治疗具有损伤小、疗效高，且患者易于接受的优点。

近十年推拿结合针灸治疗KOA 的机制及临床研究表明，中医治疗可促进局部经络气血运行，通则不痛；西医通过抑制膝骨关节的炎性表达，修复受损软骨组织，加快局部血液循环，促进止痛因子的释放等，从而达到治疗效果。但在机制方面还有待进一步挖掘，并且针灸分类较多，近年来产生的新型针刺手法机制研究大多停留在假说阶段，缺乏强有力的基础实验依据，有待完善。在以后的研究中需进一步完善临床与动物实验，从作用机制方面为针推结合疗法提供有力依据；此外，大多临床试验缺少远期疗效观察，如疗效持续长短、副作用、复发率等；部分文章缺乏有力的数据支持，在以后的临床研究中需坚持科学的研究思路，严格的数据分析，为临床应用提供理论基础。