阶梯式心理疏导联合改良式进餐体位在急性心肌梗死患者中的应用效果

饶晓燕，丁金玲

南京大学医学院附属鼓楼医院心内科，江苏 南京210008

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由冠状动脉急性持续缺血缺氧所致，患者多伴有严重胸骨疼痛及血清心肌酶过度活化，可并发心律失常、心力衰竭等严重并发症［1］。调查显示，我国AMI人群已呈低龄化趋势［2］。出现AMI 后首先影响患者精神状态，进一步影响其生理功能，持续性心绞痛亦使患者出现胸骨压榨感，这类患者往往情绪不稳、易急躁，易对自身病情产生猜疑［3］。这些负性情绪会刺激机体交感神经，从而减小心室纤颤阈值，加深心力衰竭发生风险，严重者甚至诱发猝死［4］。因此，早期进行有效心理疏导，稳定患者情绪是确保治疗顺利及预后质量的重要措施［5］。阶梯式心理疏导是以时间为干预轴，针对患者不同时期、不同情绪状态进行相应心理指导，较常规干预具有明显优势［6］。改良式进餐体位是通过促进胃及时排空以减轻心脏负担而达到干预目的。本研究将两者结合应用于AMI患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取南京大学医学院附属鼓楼医院2016年2月至2017年2月收治的采用常规干预的AMI 患者56 例作为对照组，选取医院2017 年3 月至2018 年3 月收治的采用阶梯式心理疏导联合改良式进餐体位干预的AMI患者56例作为观察组。对照组中男32 例，女24 例；年龄23～57 岁，平均（45.65±7.86）岁；疾病类型：前壁心肌梗死14 例，前间壁心肌梗死7 例，后壁心肌梗死17 例，下壁心肌梗死18 例；文化程度：小学9 例，中学18例，专科14 例，本科及以上15 例。观察组中男34例，女22 例；年龄31～55 岁，平均（46.73±7.38）岁；疾病类型：前壁心肌梗死13 例，前间壁心肌梗死8 例，后壁心肌梗死16 例，下壁心肌梗死19 例；文化程度：小学7 例，中学20 例，专科12 例，本科及以上17 例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2 纳入标准1)符合WHO制定的AMI诊断标准（有缺血性胸痛病史、血清生物标志物的动态变化、特征性心电图衍变，符合上述2 条及以上者）［7］；2）精神、意识及认知正常者；3）具备正常沟通、学习能力者；4）患者及家属签署知情同意书。

1.3 排除标准1）心功能分级IV 级及以上者；2）房室传导阻滞分级II 级及以上者；3）严重肝肾疾病者；4）窦性心动过缓、心源性休克者；5）合并恶性肿瘤者；6）研究资料不全者；7）既往有精神疾病者，视听障碍，交流困难者。

1.4 护理方法

1.4.1 对照组行常规药物治疗外，医护人员适时对患者进行心理疏导及健康知识教育。患者自主选取侧卧或平卧位进餐体位。出院后每2 周电话随访1 次，询问近况、解决疑惑，并叮嘱定期复诊。总干预时间为3个月。

1.4.2 观察组在对照组基础上采用阶梯式心理疏导联合改良式进餐体位，具体如下：

1.4.2.1 阶梯式心理疏导1）急性期（入院3 天内）。此期间患者疼痛严重且持续时间久，易出现烦躁、恐惧等表现，医护人员需以熟练的操作技术及细致的沟通技能取得患者信任，建立心理支持。主要包括讲解AMI 相关知识，及时告知患者病情进展，如“目前您已安全度过危险期，只需要好好配合便能康复。”以稳定患者情绪、分散其疼痛注意力，可能积极配合治疗。此外，加强治疗信心，保障患者绝对卧床，并尽量避免肢体活动，洗漱、进食、排泄等均由专人从旁协助。2）亚急性期。（1）入院4～6 天。患者易出现焦虑、抑郁等负性情绪，需密切监视患者心理状态，耐心倾听患者主诉，缓解患者不良情绪。医护人员在与其沟通时采用启发式语言引导患者走出阴影，从而减轻负性情绪影响。（2）入院7～9 天。此阶段患者情绪趋于稳定，较好沟通，医护人员主动与其交流，表明平和心态对预后的积极意义，并解答一些常见的治疗问题。3）康复期（入院10 天后）。此阶段患者症状有所减轻，其注意力已从焦虑疾病治疗转移至出院后如何管理的担忧中，此时患者往往缺乏自我认同感，焦虑程度再次上升。对此，医护人员应应用音乐疗法、同伴交流、阅读书籍等，在不影响治疗前提下，支持家属探视。

1.4.2.2 改良式进餐体位1）急性期。患者以流质食物为主，遵循低盐原则。进餐期间及餐后30 min右侧卧位。2）亚急性期。病情稳定后以半流至食物为主，遵循少食多餐原则。床头抬高40°左右，患者斜靠于床上，半坐卧位，餐后10 min再放平床位，保持右侧卧位20 min。3）康复期。以清淡食物为主，忌辛辣。进餐体位以半坐卧位为主。

1.5 观察指标

1.5.1 心理状态采用焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS）［8］、抑 郁自 评量 表（self-rating depression scale，SDS）［9］，于 干预前及干预3个月后进行评估。量表均包含20项条目，每项4 级计分，均位1～4 分，总分20～80分。SAS 以50 分为界，SDS 以53 分为界，得分超过分界值越多表示患者相应症状越严重。

1.5.2 心率变异性指标采用24 h时域分析法，计算两组患者干预前及干预3个月后全程NN间期标准差（standard deviation of NN intervals，SDNN）、全程每5 min NN间期均值标准差（standard deviation of the average NN intervals，SDANN）、全部相邻NN 之差均方根（root mean square of sussessive differences，RMSSD）、高 频（high frequency，HF）、低频（low frequency，LF）均算两组均值。正常参考值：SDNN 为（141±39）ms、SDANN 为（127±35）ms、RMSSD 为（27±12）ms、LF 为（1170±416）Hz、HF为（975±203）Hz。

1.5.3 临床满意度干预3 个月后采用我院自制的临床满意度调查问卷进行评估。该问卷共计30 项条目，每项0～3 分，不满意计0 分，一般满意计1 分，比较满意计2 分，非常满意计3 分，总分0～90 分。85～90 分表示非常满意，75～84 分表示比较满意，65～74 分表示一般满意，0～64 分表示不满意。经检测，问卷Cronbach’s α=0.864，CVI=0.885，具有良好信、效度。

临床满意度=非常满意+比较满意+一般满意

1.6 统计学方法采用SPSS 20 分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 负性情绪两组干预后焦虑、抑郁评分均低于干预前（P＜0.05），观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后负性情绪评分比较（±s） 分

表1 两组患者干预前后负性情绪评分比较（±s） 分

注：*表示与干预前比较，P＜0.05

2.2 心率变异性指标两组干预后SDNN、SDANN、RMSSD、HF 高于干预前，LF 低于干预前（P＜0.05）；观察组SDNN、SDANN、RMSSD、HF 均高于对照组，LF低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后心率变异性指标比较（±s）

表2 两组患者干预前后心率变异性指标比较（±s）

2.3 临床满意度观察组临床满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.532，P=0.002）。见表3。

表3 两组患者临床满意度比较

3 讨论

调查显示，疾病程度越严重，患者不良情绪越明显［10］。因此，医护人员主要采取有效干预手段以减轻其负性情绪，而临床干预手段各不相同［11］。本研究观察组干预后焦虑、抑郁评分均低于对照组（P＜0.05），说明阶梯式心理疏导联合改良式进餐体位可有效改善AMI 患者负性情绪。此干预模式的最大特色在于阶梯式干预，即根据患者不同阶段的相应情绪，进行针对性处理，较常规干预更具有科学性、有效性［12］。研究中阶梯主要分急性期、亚急性期及康复期3 部分，急性期通过展现医疗资源及普及疾病知识协助患者建立对抗疾病的信心；亚急性期注重观察患者情绪变化，给予心理支持，维持其良好心态；康复期通过心理开导及教授放松方法，使患者明确当下状态，避免其过度沉浸于不良情绪中［13］。因此，观察组负性情绪得到有效改善。

本研究观察组干预后SDNN、SDANN、RMSSD、HF均高于对照组（P＜0.05），LF低于对照组（P＜0.05），说明阶梯式心理疏导联合改良式进餐体位可有效降低AMI患者心血管疾病风险。原因可能是：1）缓解患者负性情绪，在一定程度上降低心脏负担，这主要是因为长期的应激状态会促使肾上腺激素高水平分泌，导致心动过快，对于AMI 患者康复无疑是雪上加霜；2）良好的心态能提高患者各项操作配合度；3）改良进餐体位可使幽门向下，利于胃排空，从而降低心脏负荷，避免心室张力持续增加，能有效降低平卧位进餐后心率加快、胸痛、心前区不适等风险，从而极大程度改善患者预后情况［14-15］。

本研究观察组临床满意度高于对照组（P＜0.05）。说明阶梯式心理疏导联合改良式进餐体位可有效提高AMI 患者临床满意度。一般情况下，患者的临床满意度主要取决于治疗效果，本研究中观察组负性情绪及心率变异性指标改善程度均高于对照组，提示其心理、生理状态均优于对照组，即观察组疗效高于对照组，因而患者临床满意度较高［16］。

综上所述，阶梯式心理疏导联合改良式进餐体位可有效改善AMI 患者负性情绪，降低心血管疾病风险，提高临床满意度，值得临床推广应用。