不同浓度罗哌卡因腰丛神经阻滞对老年股骨颈骨折患者血流动力学及镇痛效果的影响

王秀环，凤旭东，鲍乐乐，马漪洁，李江平

（中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院，河南 450007）

股骨颈骨折是中老年人群多发的一种髋部骨折疾病，与骨强度下降、骨质疏松等因素均相关。手术是治疗股骨颈骨折常用手段，但因患者年龄较大，各脏器存在功能减退的问题，因此手术时麻醉风险较高。相关研究证实［1］，神经阻滞麻醉方式能够降低心肺功能较差患者并发症的发生风险，其中临床应用腰丛神经阻滞较为广泛。罗哌卡因具有持续时间久、毒副作用小等优势成为临床麻醉常用药物，但不同浓度是否会对效果产生影响，目前尚无具体定论［2］。基于此，本研究旨在探讨针对老年股骨颈骨折患者应用不同浓度罗哌卡因腰丛神经阻滞对其血流动力学及镇痛效果的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已通过本院医学伦理委员会审核。选取本院2018 年6 月—2019 年12 月97 例行手术治疗老年股骨颈骨折患者，根据随机数字表法分为观察组48 例和对照组49 例。对照组中男31 例，女18 例；年龄65～84 岁，平均年龄（73.97±6.49）岁；其中合并高血压11 例，冠心病13 例，糖尿病15 例。观察组中男32 例，女16 例；年龄66～84 岁，平均年龄（74.06±6.53）岁；其中合并高血压12 例，冠心病14 例，糖尿病13 例。比较两组一般资料均衡性良好（P＞0.05），具有可对比性。纳入标准：①家属及本人签署知情同意书；②符合《成人股骨颈骨折诊治指南》相关诊断标准。排除标准：①全身严重感染及穿刺部位感染；②凝血功能障碍者；③精神疾病及不配合者。

1.2 方法 患者入室后均开放静脉通路，连接监护仪监测BP、ECG 和SPO2，静脉给予舒芬太尼5 μg 以减轻患者摆体位及穿刺痛苦，吸氧，指导患者患侧朝上，以L3～L4间隙旁4 cm 作为穿刺点，利用超声及神经刺激仪双重引导下快速精准完成腰丛神经阻滞穿刺定位，回抽无血及脑脊液，观察组缓慢注入0.25%罗哌卡因20 ml，对照组同样缓慢注入0.35%罗哌卡因20 ml，随后将患者平卧行全麻诱导插管：采用咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯10～20 mg、舒芬太尼0.25 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg 麻醉诱导，术中持续泵注丙泊酚30～40 μg/kg·min-1，同时间断给予舒芬太尼及顺阿曲库铵维持麻醉。手术结束前15 min 连接静脉自控镇痛泵（镇痛药物组合：舒芬太尼100 μg+凯纷150 mg+右美托咪定200 μg+氯化钠注射液稀释至150 ml），首次负荷剂量3 ml，背景剂量2.5 ml/h，PCIA 剂量1.5 ml/次，锁定时间15 min，极限量8 ml/h。

1.3 评价指标 ①记录两组患者T0、T1、T2、T3时期血流动力学MAP 和HR；②对比两组术后4、12 及48 h疼痛程度，应用视觉疼痛模拟评分（VAS）进行计分，0分代表无疼痛，10 分代表剧烈疼痛，分值越高疼痛程度越重；③记录两组拔管、下床活动及住院时间；④麻醉药物用量：统计两组舒芬太尼术中追加剂量及术后24 h 镇痛泵药物用量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学MAP 和HR 变化比较 两组T0时MAP 和HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4时期，观察组MAP 较对照组偏高，HR 较对照组偏慢（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血流动力学MAP 和HR 变化比较（）

表1 两组血流动力学MAP 和HR 变化比较（）

与对照组比较，*P＜0.05

2.2 两组疼痛程度比较 两组患者术后4、12 及48 h VAS 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后4、12 及48 h VAS 评分比较（） 分

表2 两组患者术后4、12 及48 h VAS 评分比较（） 分

2.3 两组拔管、下床活动及住院时间比较 两组拔管、下床活动及住院时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组拔管、下床活动及住院时间比较（）

表3 两组拔管、下床活动及住院时间比较（）

2.4 两组麻醉药物用量比较 两组术中追加舒芬太尼剂量及术后24 h 镇痛泵药物使用量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组麻醉药物用量比较（）

表4 两组麻醉药物用量比较（）

3 讨论

股骨颈处于股骨头外下方较细区域，该区域受剪切力较大，加之老年患者多存在骨质疏松现象，轻微暴力下极有可能会造成骨折。髋关节置换术在老年股骨颈骨折中有较好的应用效果，但术后部分患者可能出现疼痛、骨不愈等并发现象，对预后直接造成影响［4］。

相关研究表示［5］，高龄患者因其自身生理特点等因素，在手术过程中选择不同麻醉方案，对其围术期安全及预后存在一定影响。其次，全身麻醉无法阻断手术区域痛觉传入神经，使围术期刺激传递中枢系统，引起血液动力学波动不稳定，同时术后易致呼吸功能恢复迟缓，更甚至造成拔管延迟，加重肺部感染的发生风险，且导管插入、拔出时的应激也会引起血液动力学产生变化，也是导致术后死亡率升高的主要原因［6，7］。因此，选择恰当的麻醉方案是保障手术安全的关键。在本次研究中，两组患者分别采取不同浓度罗哌卡因，结果显示，T1、T2、T3、T4时期，观察组MAP 和HR 指标水平较对照组高。提示针对老年股骨颈骨折患者采取0.25%浓度罗哌卡因腰丛神经阻滞对患者血液动力学影响更小，能够保持循环稳定。分析其原因在于，神经阻滞麻醉能够对神经支配区域起作用，使该区域暂时丧失感觉运动功能，有助于阻断刺激性传导，因而对肌体影响较小，稳定血流动力学，促进术后恢复［8］。加之超声及神经刺激仪双重引导下进行操作更具有精确性，有利于保证神经阻滞效果。同时提示，0.25%浓度罗哌卡因对肌体生理影响更小，对血液动力学稳定效果更佳，优于0.35%浓度。两组患者术后4、12 及48 h VAS 评分、拔管、下床活动及住院时间和术中追加舒芬太尼剂量及术后24 h 镇痛泵药物使用量比较未见明显差异，提示0.25%与0.35%罗哌卡因均能够起到相同镇痛效果，不会因罗哌卡因浓度降低而减弱镇痛效果，更有助于患者能够早期进行功能训练，促进术后恢复［9］。

综上所述，针对行手术治疗的老年股骨颈骨折患者采取罗哌卡因腰丛神经阻滞，有较好镇痛效果，能够减少心率、血压波动，使血液动力学稳定，有利于患者恢复，而0.25%浓度罗哌卡因对血液动力学稳定性更佳。