产妇PTSD的发生率及影响因素研究

许贵如，邱萍萍,王小燕，徐 钦，宋继红

(福建医科大学 护理学院,福建 福州 350122)

随着我国生育政策的调整，产妇数量逐渐增多。产妇在围产期将经历体内激素与能量水平变化，面临新角色转变与适应，若发生生理或心理适应不良，将导致一系列心理健康问题[1]，如产后抑郁、创伤性应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)等，产后PTSD是指产妇经受分娩创伤后发生的延迟性精神病理性反应的应激障碍，表现为创伤再体验、回避与情感麻木、持续性警觉性增高[2]。心理弹性(resilience)也称为心理韧性，最早由美国心理学家Anthony提出，美国心理学会将其定义为：个体面对逆境、创伤、悲剧、威胁或其他重大压力时的良好动态适应过程，即个体对负性事件具备良好的反弹能力[3]。心理弹性作为个体在逆境中的一种保护因素，近年来已成为医学界、教育界、心理界关注的热点，在创伤护理中逐渐得到应用[4]，但产后创伤性应激障碍的心理弹性研究目前较为有限，笔者以分娩1年内的产妇为研究对象，调查创伤性应激障碍的发病率及影响因素，并探讨其与心理弹性的关系，以期为产妇围产期心理健康调适、角色适应等提供参考和依据。

一、调查设计、量表与方法

(一)调查设计

在福州市3家医院便利选取携带婴幼儿到院体检产妇作为调查对象，针对年龄≥18周岁、产后30天至1年、知情同意并自愿参与本次研究的产妇进行问卷调查。排除认知障碍者或有其他疾病者、所产婴幼儿有明显重大疾病者，最终发放问卷250份，回收有效问卷233份，有效回收率93.2%。其中，18～24岁64人(27.5%)，25～34岁128人(59.9%)，≥35岁41人(17.6%)。

(二)调查量表

1.一般情况调查表。该表为自行设计，根据参考文献[4-7]筛选19个可能引起产后PTSD的影响因素，包括年龄、是否独生子女、职业、学历、月收入、是否有医疗保险、睡眠质量、产后时间等。

2.创伤后应激障碍平民版量表(posttraumatic stress checklist-civilian version,PCL-C)。该表共17个条目，包含反复体验、回避或情感麻木、警觉性增高3个维度，量表采用Likert 5级评分法，每个条目1～5分，量表的内部一致性系数为0.88～0.94[8]。判断标准如下：(1)条目评分≥3为阳性条目；(2)再体验症状群中阳性条目数≥1判断为阳性症状群；回避麻木症状群中阳性条目≥3则判断为阳性症状群；警觉性增高症状群中阳性条目数≥2判断为阳性症状群；(3)量表总分范围为17～85分，评分越高，发生PTSD的可能性越高。大于38分判断为阳性[9-10]。

3.心理弹性量表(The Conner-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)。该表由Conner和Davidson共同编制，原量表包含25个条目，分属5个维度[11]。2007年，我国学者于肖楠将该量表翻译、修订及本土化，最终量表包含25个条目，分属于坚韧、乐观和力量3个维度。量表采用5(0～4)点计分法，得分越高说明个体心理弹性越强。经测试，该量表的内部一致性信度为0.91[12]。

(三)资料统计方法

二、调查结果

(一)产妇PCL-C量表得分情况

产妇PCL-C总分平均为(25.90±6.9)分，其中，再体验症状群平均分为(6.81±2.10)分，回避麻木症状群平均分为(10.36±4.05)分，警觉性增高平均分为(8.72±2.40)分。得分最高的3个条目分别是：易激惹或易发怒、入睡困难或睡眠很浅、兴趣明显减退。PCL-C总分≥38为24例，PTSD筛查阳性率为10.3%；根据阳性条目数计算，再体验群症状阳性产妇57例(24.5%)，回避麻木症状群阳性产妇37例(15.9%)，高警觉性症状群阳性产妇50例(21.5%)(表1)。

(二)产妇心理弹性得分情况

调查结果显示，产妇CD-RISC的总得分范围为5～84分，总分平均为(38.45±16.45)分。其中，坚韧性维度总得分范围为0～46分，平均为(21.69±13.23)分；力量性维度总得分为0～32分，平均为(10.89±7.62)分；乐观性总得分范围为0～16分，平均为(5.88±4.50)分。

(三)产妇PTSD得分影响因素

以PCL-C总分为因变量，以各因素为自变量进行单因素方差分析的结果显示，睡眠质量不同、产次不同的产妇PTSD得分具有统计学意义；计划怀孕情况、怀孕并发症发生情况不同的产妇PTSD得分具有统计学意义，年龄、是否独生子女、职业、学历等影响因素没有统计学意义(表2)。

表2 一般人口学资料PTSD得分的比较

表2 (续)

(四)产妇PTSD与心理弹性的相关性

PCL-C、CD-RISC的总分和各维度的相关性分析显示，产妇CD-RISC与PCL-C总分、反复体验症状群、警觉性增高症状分别呈负相关；乐观性维度与PCL-C总分、反复体验、警觉性增高分别呈负相关(表3)。

表3 产妇心理弹性水平与产后PTSD的相关系数

(五)产妇PTSD多因素逐步回归

将单因素分析中结果有统计学意义的因素赋值为自变量，以PCL-C总分为因变量进行线性逐步回归分析，赋值如下：(1)睡眠好为0，睡眠差为1；(2)是计划怀孕为0，非计划怀孕为1；(3)产次为初产妇设置为0，产次为经产妇设置为1；(4)有并发症为0，无并发症为1；(5)CD-RISC得分为连续变量。最后有3个因素进入方程，分别是睡眠、心理弹性、产次，标准偏回归系数表明，影响因素大小依次为睡眠、心理弹性得分、产次(表4)。

表4 产妇PTSD影响因素多元回归分析结果

三、讨论与分析

(一)产妇PTSD现状分析

调查显示，产妇产后1年内PTSD得分≥38分为24例，占调查总人数的10.3%，这与国内彭娅的同类研究结果相近[5]，高于夏宏伟等的研究结果[13]；与国外产妇PTSD的阳性筛查率相比，高于Grekin的研究结果，低于Schepper对佛兰德人的调查，与Becket在美国开展的一项研究相近[14-16]。研究结果不同的原因可能是调查对象所处文化背景不同或研究设计等差异造成。与妇产科其他应激源相比，本研究结果低于早产儿住院产妇、感染HPV孕妇PTSD发生率[7,17]，这可能与本研究的产妇所在社会环境、身体机能较好，婴幼儿94.0%均处于健康状况、产妇的心理相对较好有关；另外，分娩是自然生理过程，寄托了产妇及家人的希望，产妇所得到的社会支持较多，相较于其他应激源，分娩可引起负向心理刺激，也对产妇起正向保护所用，降低产妇PTSD的发生率。

(一)产妇PTSD影响因素分析

1.睡眠质量好，产后PTSD状况较好。调查结果显示，睡眠质量差的产妇PTSD状况较差，该结论与李贤连等[18]观点一致。笔者分析，产后1年内，产妇自身孕激素撤退[19]、婴儿高照护需求、分娩过程中的疼痛记忆等导致产妇的睡眠模式发生明显改变，如连续睡眠中断、睡眠警觉性增加、多次梦到分娩场景等，导致睡眠质量下降,从而引发或加重负性情绪。另外，与婴儿其他照护者(如婆婆)的生活习惯适应不良、婴儿身体健康、婴儿照护经济压力等也是引发产妇负性情绪的影响因素。而负性情绪与睡眠进程中的觉醒时间有密切关系[20]，焦虑、抑郁等症状越严重，患者入睡和维持睡眠越困难，故产妇负性情绪与睡眠差形成恶性循环。

2.心理弹性得分高，产后PTSD状况较好。本研究中产妇CR-RISC的得分平均为(38.45±16.45)分，略低于同类研究结果，但与畸胎引产产妇、中晚期孕妇的心理弹性水平相比高低不一[21-22]。这可能是因研究对象、方法等差异造成的。相关性分析显示，CD-RISC总分与PTSD总分为负相关，其乐观性维度与PTSD总分及反复体验、警觉性增高维度呈负相关。这提示高心理弹性水平有助于产妇在分娩及育儿心理应激前保持坚韧心性，维持心理力量，乐观向上，降低逆境所带来的挫折及负面影响，降低PTSD的发生率。其原因可能是心理弹性是产妇抑郁的保护性因子，能在产妇心理调节失衡的时候调动其积极性，激发其克服目前处境的信心，而抑郁是PTSD的重要危险因素，且从生物学角度分析，产后抑郁和产后PTSD都是个体神经内分泌紊乱导致，两者相互影响，互相协同[18，23]。因此，心理弹性与产妇PTSD呈负相关，产妇的DC-RISC得分越高，PTSD得分越高。

3.经产妇比初产妇产后PTSD状况好。调查结果显示，经产妇PTSD得分高于初产妇，回归分析方程最终的因素包括产次，说明产次是影响产妇PTSD的因素之一。与国内一些学者的研究结果不同[6-7]。其原因可能是本研究纳入的样本量相对有限，或研究间使用的评估量表不同所导致。分析本研究中经产妇PTSD状况较差的原因可能是：(1)意外怀孕。单因素分析显示，意外怀孕产妇的PTSD得分高于计划怀孕产妇；进一步分析可知本研究中意外怀孕的产妇171人，其中经产妇为111人，占比64.9%，说明经产妇的意外怀孕率高于初产妇，由于意外怀孕是产后抑郁的危险因素之一，且抑郁与PTSD互相作用，笔者认为意外怀孕的经产妇PTSD程度高于初产妇。(2)家庭照护和社会支持。产褥期是产妇身体和心理康复的关键时期，但与初产妇相比，经产妇及家属在产褥期需同时照护2个以上的孩子，可能导致经产妇的体力、精力消耗更多，得到的家庭照护减少；另外，经产妇在养育2个及以上孩子的同时，还要承担工作的压力，可能导致社会支持需求增加，而社会支持不足对产妇精神卫生健康影响显著[24]，这可能是造成经产妇PTSD相对严重的原因。

四、产后PTSD改善措施

(一)改善产妇睡眠质量

睡眠作为机体的基本生理需求，不仅对维持清醒的大脑及行为能力具有重要的作用，且与个体的精神、心理健康密切相关。因此，提升产妇的睡眠质量，有助于改善其抑郁、焦虑和PTSD等心理障碍。(1)应重视孕期睡眠，通过孕期良好睡眠习惯引导婴儿早期建立规律睡眠。研究表明，母亲孕期夜间总睡眠时间及夜间最长连续睡眠时间均与婴儿早期夜间睡眠的对应指标正相关，而婴儿早期夜间睡眠是否规律又直接影响产妇睡眠。产检医生或助产士应科学指导孕妇养成良好的睡眠习惯，如按时就寝、定时起床、保证充分的睡眠时间，避免食用含咖啡因、茶等饮料，减少吃宵夜及夜间上网的次数等[25]。(2)加强社区或门诊对产妇的健康教育，引导产妇合理安排生活与工作习惯，如白天婴儿入睡的时候与其同步休息，以储备精力避免夜间护理婴儿过度疲惫。(3)增加婴儿照护人员，协助完成陪伴、排泄护理、沐浴和抚触等育儿事宜，减轻产妇身心负担，让产妇拥有充分的时间进行身心恢复，避免身体疲惫引发负性情绪。(4)营造良好的睡眠环境，如保持适宜的卧室温度及湿度，拉上窗帘减少光线刺激，适当关闭门窗消除噪音影响，尽量不在卧室放置或使用电脑、手机等电子产品。

(二)提升产妇心理弹性水平

心理弹性是个体在面对逆境时的保护性因素，心理弹性越高，应对应激源的行为越积极[4]。因此，在孕妇产检期间要加强孕妇心理弹性训练，帮助其应对不良情绪。(1)开展情绪弹性团体训练，包括心理评估及心理压力讲座，指导患者每日进行三线放松法、渐进性肌肉放松、冥想训练等放松操作放松训练，并给与随访指导和监督[26]。(2)以心理弹性框架理论为基础从认知、情感、精神和行为4个维度设计适合孕产妇的心理弹性训练方案，如情绪管理课程、人际沟通训练、问题解决能力讨论和社会支持分享等[27]。(3)倾诉、调整心态等行为能有效增加高中生的心理弹性[28]，建议在产妇常规产检、住院待产的过程中通过面对面或线上(微信群、QQ群等)沟通方式鼓励孕产妇倾诉，有针对性地开展个案分析、情景模拟讨论和叙事等，通过倾诉促使产妇释放压力，挖掘积极心理因素，提高产妇心理免疫力，缩短心理应激时长，增强应激的耐受力。

(三)加大经产妇家庭社会支持

家庭、社会支持程度是影响产妇情绪的重要因素之一，因此应拓宽产妇寻求支持的渠道和思路，引导其主动寻求帮助。(1)通过孕产妇门诊、社区医院宣传等方式对产妇家属进行健康教育，使家属正视产妇的育儿生理、心理负担；通过对产妇男性家属进行模拟育儿，如体验孕晚期妊娠身体不适、分娩疼痛、新生儿沐浴、抚触和安抚情绪等情景，使其身临其境感受育儿压力，促使其主动向产妇提供支持。(2)将产妇尤其是经产妇的情绪照护纳入延续性护理计划中，如在家庭访视中重视产妇心理健康状况评估、筛选心理障碍高危产妇、建立产后微信交流群以鼓励产妇倾诉。(3)通过情志相胜疗法[29]训练产妇与家属负性情绪的排解，如产妇与家属共同参与有助于心情愉悦的活动(观看产妇喜爱的影视作品等)、鼓励产妇完成日常力所能及的家务等自我照顾行为，通过肯定自我达到缓解不良情绪的目的。