医护一体化在战地紧急救援抗击新型冠状病毒肺炎ICU病历质量管理中的运用

王 英，徐 霞，吴美慧，梁泽平△

中国人民解放军陆军特色医学中心：1.神经外科；2.护理部，重庆 400042

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情期间，湖北省外医务人员响应公共卫生事件危机处理紧急调动，纷纷驰援湖北，助力当地的疫情防控工作，并取得了很好的效果[1]。COVID-19具有传播速度快、传染性较强、人群普遍易感及疾病危害大等特点[2]，救援工作必须快速、准确，而由于传染病医院“三区两通道”[3]设置所带来的工作模式改变，加上省外医务人员多数不熟悉当地的医保政策和对口医院的医院信息系统等，从而导致在救治患者的过程中，特别是在全托管式的医院中容易出现医嘱单缺陷、病历记录不规范等问题[4]。病历在医疗、预防、教学、科研和医院管理等方面有着重要作用[5]，而此次抗疫的重症监护室(ICU)医护人员多由各单位、各专科抽调组成[6]，部分人员不熟悉ICU病历管理要求，ICU患者病情危重，特殊情况多，病历记录更加复杂、要求更高，这些都对ICU病历质量管理提出了更高的要求。笔者作为医疗队员参与了此次抗疫任务，现将医护一体化模式在战地紧急救援抗击COVID-19 ICU病历质量管理中的运用分享如下,以期为突发公共卫生事件的医院管理提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年2月20日至4月6日武汉市某COVID-19专科医院ICU的病历67份为研究对象。其中2020年2月20日至3月12日入科患者的30份病历未实施医护一体化病历质量管理，对2020年3月13日至4月6日入科患者的37份病历实施医护一体化病历质量管理。实施前与实施后病历中患者性别、年龄、COVID-19分型、抢救成功率、病死率等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法

1.2.1成立医护一体化病历质量管理小组 医护一体化是近几年来广泛应用于临床护理、护理管理、护理科研和护理教育工作中的一种管理模式[7]，该模式认为医生和护士之间是一种可靠的合作关系，通过该模式医护双方都能认可并接受各自的行为和责任，最终达到保护双方利益和实现共同目标的目的[8]。自入驻武汉市某COVID-19专科医院ICU以来，时间紧、任务重，因此成立了医护一体化气管管理小组、血液滤过小组，均取得了较好的效果。2020年3月8日，经科室管理小组会议决定，成立医护一体化病历质量管理小组，由科主任和护士长担任责任组长，住院总医师和副护士长作为小组成员，从2020年3月13日起开始实施医护一体化病历质量管理。

1.2.2调研病历质量现状并进行分析 小组成员对在院病历质量进行调查，并对存在的问题进行统计分析。数据显示：病历缺陷发生率高，占抽查病历总数的93.3%。病历缺陷多发项目依次是：(1)医嘱单缺陷，表现为特殊操作无医嘱，如输血、各类穿刺置管、气管插管无医嘱；清洁区、污染区医生重复开具医嘱，如病危通知、血糖监测、中心静脉压监测等医嘱重复；医嘱不符合对口医院计费习惯等。(2)ICU内床旁检验单，包括血气分析单、心电图单等，存在污染区医护人员未及时将检验单拍照发送至清洁区，清洁区医生未及时打印照片、未及时归档等问题。(3)医疗病程记录缺陷，表现为部分特殊操作缺记录，如各种有创操作、输血、检验结果危急值处理情况未及时记录等。(4)护理记录不规范，表现为记录间隔时间太长，如部分患者2～3 h无任何护理记录；描述错误，如高流量氧气湿化治疗被部分护士记录为无创呼吸机治疗等。(5)医患沟通不符合要求，表现为对部分电话沟通内容未进行录音，患者方沟通者信息模糊，无具体姓名及联系方式等。

1.2.3医护一体共同创建医嘱模板，明确医嘱责任人 针对医嘱单不规范、不符合对口医院计费要求的问题，科室固定1名熟悉病历质量要求的ICU办公护士学习武汉医保政策及对口医院信息管理系统，医护人员共同创建科室所需的医嘱模板，包括入住ICU的基本医嘱，涉及常规护理、护理级别、饮食、病危或病重、基础护理，以及心电、血压、血氧饱和度、血糖监测等内容；专科医嘱包括置入胃管、导尿管、高流量氧气湿化治疗、无创呼吸机、气管插管及有创呼吸机、气管切开、胸腔穿刺及引流、中心静脉穿刺及中心静脉压测定、动脉穿刺置管及有创血压监测、血液滤过治疗、体外膜肺氧合(ECMO)等内容。另一方面，针对医嘱开具重复和特殊操作无相关医嘱的问题，根据传染病病房及ICU医护排班特点，科室明确红区医生负责完成当班医嘱下达，特殊操作医嘱谁操作谁负责，红区责任组长负责落实好本班次医嘱转抄及处理。

1.2.4医护一体强化文书培训，持续质量改进 针对病程记录缺陷、护理记录不规范的问题，小组成员及时传达医院COVID-19病历书写相关要求及更新规定，明确医疗护理文书记录的时间、内容和人员。医生和护士参加医院信息系统操作培训，做到人人知晓，人人过关。针对床旁检验单归档的问题，科室明确床旁检验单由当班责任护士负责拍照发送至微信群内，主管医生负责收集、打印、整理。关于医患沟通，科室明确使用科室专用手机进行沟通，沟通者负责录音，保存于手机的录音文档必须标注患者姓名和联系人电话，主管医生负责收集、整理和医患沟通记录文书书写。小组成员将每次检查结果以微信形式反馈至主管医生或护理责任组长，确保病历终端管理责任到人。

1.2.5主管医生、办公室护士对运行病历交叉检查 运行病历是医护人员在患者诊疗过程中书写但尚未归档的法律文书[9]，科室规定，医护交叉检查运行病历，主管医生核查所管患者护理记录情况，办公室护士每天核查医嘱开具与医疗护理记录符合情况，对存在疑问的地方及时询问核实，对记录内容与事实不符的现象及时提醒并整改。患者转出ICU或出院时，上级医师核查医疗病程记录情况，再由2名ICU病历质量管理小组成员共同审核后提交病历。

1.3评价指标 以中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的2010版《病历书写基本规范》为标准，纳入科室病历质量管理小组成员(2人共同认定)自查结果，医疗科、护理部运行病历抽查及医院病案质量管理科终端检查结果。

2 结 果

2.1实施医护一体化病历质量管理前后病历缺陷情况比较 实施医护一体化病历质量管理后，医嘱单、床旁检验单归档、病程记录、护理记录、医患沟通记录及其他缺陷率均较实施前有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 实施医护一体化病历质量管理前后病历缺陷情况比较[n(%)]

2.2实施医护一体化病历质量管理前后病历质量比较 实施医护一体化病历质量管理后，医疗护理记录不及时、不连续、不一致、未突出重点、执行时间不一致、未体现专科特点的发生率均较实施前有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 实施医护一体化病历质量管理前后病历质量比较[n(%)]

3 讨 论

COVID-19疫情对医生和护士都是一个全新的挑战，医护之间如何做到合理分工、密切联系、交换信息，最后达到标准一致、信息对等，在此次COVID-19救治前线，特别是在ICU是非常重要的。面对此次疫情，客观、真实、及时、完整的病历记录，不仅有利于保障医疗质量和安全、防范医疗纠纷，更有利于COVID-19相关科学研究的快速、准确开展。在此次救援工作早期，由于医嘱单缺陷、检验单归档不及时、医疗护理记录缺陷、医患沟通记录缺陷等问题导致护士执行医嘱时不确定性大，查看病历时疑问多，计费不准确等状况经常发生，严重影响了救援效率。

ICU患者由于病情危重，医护人员工作量大，病历资料涉及的评估记录、操作记录、抢救记录、死亡记录多，病历记录更加复杂[10]。本研究结果显示，通过成立医护一体化病历质量管理小组，医护人员共同创建ICU基本医嘱和专科医嘱模板，并采取交叉检查运行病历，不断强化沟通与培训，持续质量改进等系列措施，大大降低了医疗护理记录缺陷率，提高了病历书写质量。

医护一体化工作模式强调医护双方共同合作、共同参与诊疗和护理工作[7]，该模式既有利于医护双方明确各自的责任范围，避免不清楚对方的工作内容和要求，又有利于医护团队对国家诊疗政策及防控措施等相关知识的同步更新，避免信息差异、信息不对等、标准不统一等问题[11]，在抗击COVID-19疫情的非常时期体现了不同知识体系的优化组合和团队精神，可在公共卫生事件战地紧急救援中推广运用。

面对COVID-19疫情，全国医护人员纷纷驰援武汉，有序、有效、快速、安全地开展了救治工作，成效显著。但由于疫情紧迫、时间仓促等原因，本研究所制订的疫情下ICU病历管理方案尚有不足之处，仍需进一步总结、改进。