医养结合面向城市更新的老旧建筑改造系统生态策略

邬樱 李爱群

(北京建筑大学 1理学院，北京 100044；2土木与交通工程学院)

第七次人口普查数据显示，中国60岁及以上人口有2.6亿人，占总人口的18.70%。其中，65岁及以上人口1.9亿人，占总人口的13.50%。该指标与2010年第六次全国人口普查相比，分别上升了5.44%和4.63%。自2000年步入老龄化社会以来，老年人口比例增长了8.4%。中国65岁老年人口规模和比重都在不断快速增加，反映出老龄化快速的上升趋势，积极应对人口老龄化的现实迫切性空前凸显〔1,2〕。

随着人口老龄化进程的不断加深，传统养老模式已无法满足老年人群的多元化需求。医养结合模式可整合养老与医疗资源，促进养老服务与医疗服务协同发展，是应对人口老龄化和慢性病挑战的重要政策工具〔3〕。2013年，国务院出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》，在国家政策层面正式提出“医养结合”。此后，国家先后出台多项医养结合政策，在政策方案和内容模式上逐步深入，在服务群体和范围上不断扩展，对医养结合的快速发展起到了积极的推动作用。如2015年国务院发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》，明确建立健全医疗机构与养老机构合作机制。同年出台的《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》，明确了医养结合的诸多概念及发展方向。2016年《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》，确定苏州等50个城市作为第一批国家级医养结合试点单位。2019年《健康中国行动(2019—2030年)》确定90个市区医养结合试点〔4～6〕。随着我国医养结合模式的不断发展，医院既有院区及其建筑已不能满足老年人群对养老和医疗服务的需求。同时，伴随着城市化进程的不断加快推进，城市更新作为城市高质量发展中一项重要且动态的系统工程，对老旧医疗建筑提出了更高的要求。因此，如何在城市更新背景下，结合医养模式下的老年人群需求，在满足医院原有医疗功能发展需求的基础上，开展医院既有院区及其建筑的更新改造，同时服务于普通患者和老年患者，发挥医院在医养结合模式中应有的优势与作用，促进国家养老政策的实施与发展，是实现中国老龄化社会健康、生态、和谐发展的重要课题之一。本文对医养结合模式下基于城市更新的老旧医疗建筑改造进行综述。

1 医院更新改造现状

1.1医养结合模式下的医院更新改造现状

1.1.1理论策略 桂湘怡〔7〕对当下医养建筑存在的问题进行分析，根据中国“医养结合”模式的发展现状总结了医养行业发展过程中的问题，并得到了医养建筑设计的原则与核心，提出医养建筑改造的策略和途径。潘玲〔8〕指出原有医院及养老机构的不足之处，探讨医养模式下医院建筑设计策略，并从人性化设计、注重老年人生理和心理的空间布局等方面提出了这一模式下医院建筑设计的具体实施方案。

1.1.2改造设计 游棋伟等〔9〕通过对中铁三局中心医院进行医养结合改造，从功能区改造、精细化适老化设计、无障碍通道设计等方面提出了老企业医院转型升级与医养结合的改造路径。孙雯芊等〔10〕通过对合肥市滨湖医院医养结合模式进行分析，总结了医养结合模式在公立医院中实行的可行性、存在问题等内容，并提出了加大公立医院基础设施建设、加强人性化设施等政策建议。李菲等〔11〕提出了医养结合模式下的公立医院建筑规划设计要点，并以济南医养结合型三甲公立医院项目为例，对其文化内涵、功能规划、交通系统等方面进行细致解析。黄燕芳〔12〕以某医养结合医院设计为例，从总平面规划、功能分区、流线设计及室内外环境设计等方面，具体阐述了“医养结合”模式下的医院总平面设计要点。鲍亚仙〔13〕以常州江南茅山医院为例，通过分析老年群体的特性及医养结合的发展模式，提出了一站式医养结合特色养老模式下医疗机构的规划结构、功能分区、流线设计、空间布局、文脉传承内容。杨海宇〔14〕结合项目案例提出了具有优秀生态条件医养医院的规划设计方法，并阐述了满足贵安新区整体城市风貌建设的设计方式。张彤彤等〔15〕通过实地调研和居民医疗需求、养老需求调查，提出了“医养结合”模式下陕西省西乡县人民医院的功能配置方案，提高了医院医养结合的运行效率。李瑶〔16〕以三甲医院医养融合项目为案例，细致分析并阐述了绿色生态指导原则下的项目整体布局、功能分区、交通及出入口等方面的设计方法。

国外医养结合养老产业的发展较早，已形成较为完备的医养结合模式，研究侧重点与中国不同。其中，长期急症护理(LTAC)、长期护理院(LTCH)是美国“医养结合”新型护理机构的范例。LTAC是为慢性重症病人提供服务的医疗机构，LTCH服务对象是平均超过25 d的住院病人〔17〕。Carson等〔18〕进行了133例由重症监护病房转入LTAC的患者研究，结果表明出院患者中70%已脱离了呼吸设备的辅助。Mizuma等〔19〕通过分析日本LTCH医院不同专业医疗专家撰写的出院评估病历，提出了医生和护士关注“身体功能”，理疗师和护理人员注重“活动和参与”，社会工作者关注“环境因素”的结论，同时发现了LTCH医院在临床领域中较少或未涉及的评估因素。

1.2城市更新背景下的医院更新改造现状

1.2.1疏解功能 陈亚威〔20〕针对北京市疏解提升背景下市属医院面临的挑战，在循证评估基础上提出了北京22家市属医院在新历史背景下改扩建的方法与策略。格伦等〔21〕结合北京市医院疏解背景，对北京安定医院开展建筑设计现状后评估，并有针对性地提出了疏解现有院区功能的方案建议。周坤朋等〔22〕在北京城市功能定位调整的要求和目标下，结合历史街区保护理论与医院功能特点需求，从历史建筑保护和性能提升的发展角度，提出了“总体风貌保护与综合性能提升一体化”的保护理念。

1.2.2城市更新 赵文凯等〔23〕在城市更新理论基础上，分析了中心城区大型医院改扩建项目存在的问题，并通过案例探索了建筑信息模型(BIM)和中心城区大型医院项目结合的应用模式与实施要点。郭辛怡〔24〕提出了基于城市更新的绿色设计理念的医院建筑具体设计策略，包括规划、单体、细部3个层面，并对上海市第一人民医院进行了案例分析。卫彦渊〔25〕在城市更新理念指导下，从城市风貌、空间结构、交通流线、医疗环境、绿色节能和弹性规划6个方面提出了医疗建筑改扩建策略，并应用于东营市人民医院的改造更新项目。邓壹心等〔26〕通过调研重庆典型三甲医院的医疗景观环境，提出了在城市更新视角下建设医疗康复花园的路径，并分析了其康复效用。

综上，医院既有院区及其建筑更新改造主要有以下特点。第一，近几年中国对于以“医养结合”为服务模式的医院改造及设计的关注度正在迅速提升，如何在原有医疗功能基础上更新医院的功能布局配置、交通流线组织、室内外环境设计表达是医院在实现“医养结合”的改造中需要重点探索和解决的问题；第二，老年人群的身体功能退化，其身心状况和行为模式特点在医院改造过程中需要予以充分考虑，深入分析老年人群需求，是“医养结合”模式下医院改造的关键环节；第三，实施城市更新行动，推动城市空间结构优化和品质提升是当下和未来城市化进程的重要课题，而医院建筑体量大、公共性强，如何融入城市发展、顺应城市更新进程、满足医患期待是其改造成功与否的重要标志。

2 医养结合模式下医院的关联性需求和功能定位

2.1老年人群需求分析 医养结合模式的对象主要为无法依靠社区养老和家庭养老，最需要医养结合服务的介助、介护老年人为主，主要包括有慢性病、易复发病、大病恢复期的老人〔27〕。在养老服务体系中将医疗资源和养老资源有机结合，满足老年人对于医疗服务和养老服务的双重需求，以实现资源利用的最优化〔28〕。医养结合模式下的医院更新改造在满足老年人群对于医护及康养两方面的关联性需求以外，仍需坚持同时服务于普通患者和老年患者的现有功能定位。因此，医院对于既有院区及其建筑新效用的索求及其建筑原有效用对医疗建筑的限制通常是改造的难点。

2.1.1医疗护理 “医养结合”服务不仅提供日常生活照料、精神慰藉和社会参与，更为重要的是提供预防、保健、治疗、康复、护理和临终关怀等方面的医疗护理服务〔29〕。有别于传统的养老服务，“医养结合”的服务内容融合了传统的养老服务与医疗卫生体系，需要对医院既有院区及其建筑进行全面系统的改造评估，以满足老年人群的医疗护理改造需求。

2.1.2就医流线 医养两类人群在就医流线过程中，医院的就医人群流线较简单，而康养人群就医过程由于病情的复杂流线也会增加〔30〕。合理、高效的医院既有院区及其建筑就医流线设计，不仅可以将两类不同来院目的与心理的就医人群区分开来，还可以缓解老年人群的不安就医情绪，提升老年人群就医的医疗效率，并将对提高医院办公效能及优化医疗环境具有重要意义。

2.1.3适老性 适老性是近时兴起的一类民生问题，而医院既有院区及其建筑改造是近些年出现的社会问题。老年人群对于医院既有院区及其建筑适老性改造需求不是一个医院、一段时期所遇到的医疗建筑改造问题，而是所有医院未来将长期面对的、往复出现的社会问题。推进医疗建筑适老性改造，让老年人群拥有更加便捷、安全的医疗及康养环境，有利于提高老年人群的舒适感和获得感。

2.1.4防疫性 老年人群各项代谢能力下降，常患有多种基础疾病，一旦感染病毒，将会危及生命〔31〕。因此，老年人群是传染性疾病的易发和高危感染人群，受传染性疾病的影响及冲击更为严重，尽可能减少老年人群与医院就医人群特别是发热、呼吸系统疾病等就医人群的交叉接触，降低并避免老年人群的交叉感染概率，是老年人群对于医院既有院区及其建筑改造防疫性的具体需求。

2.2历史建筑的功能再生与传承保护 医疗建筑悠久的发展历程，使得不少医院中都有着历史建筑。而医疗建筑的公共性、公益性及象征性，使这些历史建筑往往是一个城市中最优秀、最优美且最具有历史记忆的建筑〔24〕。因此，在医院既有院区及其建筑改造过程中，不但需要准确、深入地把握历史建筑的功能定位，还需充分挖掘医养结合模式的内涵与需求，保护传承历史建筑所承载的历史价值与人文精神，唤起城市记忆，传承城市历史，延续城市文脉。

2.2.1与医养结合新模式相适应 历史建筑的改造保护可以看做是一种渐进适应医疗需求和医院环境的形式。将老年人群的身心健康与医疗服务摆在优先地位的同时，以医养结合新模式融入历史建筑更能激发其存续发展的潜在动力。历史建筑在适应医院功能拓展更新变化的同时，也在实现自身价值的延续。在不断适应的进程中深入挖掘历史建筑的价值与精神内涵，与新模式下的医院既有院区及其建筑改造相结合，以适应新形势下医院综合性能提升的更新改造。

2.2.2与现代医疗功能共存 历史建筑保护的终极目标在于对城市历史文脉及建筑功能性的传承与延伸，而不是以单一以保存为目的原地保护供世人凭吊瞻仰。利用历史建筑的空间特质并结合医养结合新模式下的改造需求，变更、提升历史建筑的原有空间及院区的综合性能是保护和改造历史建筑的重要环节。医养结合模式下的医院既有院区及其建筑改造要以历史建筑的有效保护、合理规划为前提条件，将历史建筑的历史价值与人文精神与医院的现代医疗功能紧密结合。

2.3城市更新理念下的功能定位 城市更新是指通过对城区内原有建筑物的改造、维护、修缮或者部分拆除，提高城市空间的利用效率，增强城市整体性，强化城市功能。作为城市更新的重要组成部分，随着需求的不断变化，医院的建设、改造与扩建尤为重要〔23〕。将城市更新思想应用于具有公共性、复合性的医疗建筑改造，不但有助于理清医院更新的功能定位，提升医院既有院区及其建筑的功能性和可持续性，也将对城市风貌管控起到积极的促进作用。

2.3.1医院可持续性发展 以城市更新理念为指导的有机更新模式，是医疗建筑改扩建的一种新陈代谢的渐次更新模式〔25〕。也就是说，当医院既有院区及其建筑的现有功能无法满足医养结合模式的需求时，将城市更新理念应用于医疗建筑改造，是从综合性能、规划设计及以人(老年人群)为本等层面开展改造工作，并在更新改造过程中不断调整、完善和创新，使其具有结构调整的兼容性及功能转型的可行性，实现可持续发展的目标，打造不断更新发展的医院。

2.3.2城市肌理融合 医院建筑的改造再生是一个系统工程，空间、环境、形态、城市融合、连通系统等均是这个系统工程的一部分〔32〕。医疗建筑的体量往往较大，具有医养结合模式改造需求的医院既有院区及其建筑通常位于城市中心的老城区，在改造中需要充分考虑与老城区历史风貌及街区风貌的和谐一致，重新赓续中心城区的历史文脉，与老龄化社会环境和人文环境相互融合，在改造中寻求并把握重新融入城市肌理的关键切入点与历史机遇。

3 医院既有院区及其建筑改造策略

3.1营造感官引导空间 医养结合模式涉及老年人群自立、患病、临终等各个阶段。作为对医疗建筑利用率较高、空间需求较为特殊的群体，更需要从感官协同效应角度出发，在坚持原有医疗功能的同时应对医院既有院区及其建筑更新改造。其一，推动老年人群需求与医院医养结合模式场景流通关联，以融合的理念消解老年人群与医护人员的隔阂，寻求更新改造空间的感官平衡。这种更新改造并不强调以医技为主导，而是强化老年人群的模式流线并渗透于各个空间角度，细化相关功能科室的交通流线疏导，将老年人群的感官与空间改造流线协同串联。其二，在原有功能布局的基础配置上，结合老年人群对于医疗护理、就医流线、适老性、防疫性的现实需求，形成以建筑感官要素与老年人群感官要素协同效应的更新改造模式。借助空间、氛围等引导方式，促发老年人群与医疗建筑的感官交互并联结为协同效应，注重提高老年人群的参与体验感。

3.2打造多元、包容、开放更新空间 医养结合模式并非简单的康养功能介入，医疗建筑的更新改造也绝非单一的扩张。医养结合模式下的医疗建筑更新改造形成的是便利有效、灵活复合的新型医疗养护开放模式，体现的是多元资源协同合作下功能整合的包容性。目前中国医养结合模式仍然处于起步期，存在着医养结合模式与医疗建筑空间适应性的主要矛盾，同时服务于普通患者和老年患者的空间布局序列尚未成型，医院内部功能壁垒尚未打破等问题。这就要求更新改造空间具备布局形式的调整性和现代功能赋予的能力。在规划层面上从医疗建筑的结构加固、院区融合、空间置换等方面，聚焦医院既有院区及其建筑更新改造的全生命周期，并结合不同医养需求阶段老年人群的机理特征，丰富医疗建筑更新改造规划技术手段。在基础设施层面上边缘化医疗建筑原有功能界限，理清各功能单元的重叠内在关系，探索打造多元、包容、开放的“医”“养”模式动态转换空间。

3.3建立医养结合、历史建筑、城市更新互利共生的改造生态体系

3.3.1把握医养结合模式与医疗建筑改造生态联系的普遍性 这其中既包括医养结合模式与老年人群之间的内在联系，也包括医养结合模式与历史建筑保护、城市更新的适应性联系。要恰当地运用老年人群的主观性需求，确定医养结合模式内涵的生态元素，动态地调整历史建筑保护、城市更新之于医疗建筑改造的生态联系，积极探索适应适老化、历史化、城市化深度融合的改造生态模式，在医院既有院区及其建筑更新改造中实现医养结合模式、历史建筑、城市更新的有机融合与互利发展。

3.3.2建立历史建筑保护的动态生态观 历史建筑的更新改造，应以历史建筑保护原则为基础，遵守“保持历史建筑原真性前提下，维护建筑整体性与风格特点，更新改造建筑空间”的生态改造原则。充分发掘、整理和展示历史建筑的文化内涵和历史文脉元素潜在的生态逻辑，保留历史建筑的特质元素，兼顾城市街区风貌和医养结合模式功能需求的适应性建筑空间，在更新改造中赋予历史建筑新功能、新意义、新生态，实现历史建筑保护与活化利用，建立起医院既有院区及其建筑更新改造的历史建筑保护动态生态观。

3.3.3建立医养结合模式下医疗建筑改造生态圈 进行主体(老年人群)、载体(历史建筑)、客体环境(城市更新)等生态圈要素的有效整合，推动“医养结合”模式的内涵元素、历史建筑的文化内涵和历史文脉元素及生态圈要素的协同互动、互补匹配，将生态圈主体、载体、客体环境纳入医疗建筑动态改造发展，平衡医院既有院区及其建筑改造的功能重置与形态共存，介入老年人群养护、康复、医疗功能，同时注重老年人群的感知体验，形成多元化融合协同发展的生态体系，促进医院既有院区及其建筑改造的生态化、可持续、共生式发展。