富于淋巴浆细胞脑膜瘤误诊报道并文献复习*

李庆兵，何成奇

(四川大学华西医院康复医学中心/康复医学四川省重点实验室,成都 610000)

脑膜瘤是常见颅内非胶质原发肿瘤，占颅内肿瘤的13%～26%[1]。富于淋巴浆细胞脑膜瘤(LPRM)是罕见脑膜瘤亚型，属于WHO 1级[2]。LPRM临床表现多样，如医生缺乏对该病的认识，遗漏必要辅助检查，易导致误诊、漏诊，影响治疗和预后。本研究对1例LPRM患者的临床资料进行回顾性分析及文献复习，以提高对该疾病的认识，减少或避免误诊误治。

1 病例资料

患者，男，49岁。因头晕伴四肢末端麻木无力1个月入院。1个月前无明显诱因出现头晕、四肢指尖麻木无力症状，头晕每次持续3～4 h，卧位减轻，四肢末端麻木无力呈持续性发作。有慢性乙型病毒性肝炎18年，高血压、糖尿病2年。就诊经过：1+个月前于当地医院就诊，颈椎磁共振成像(MRI)示退行性病变，颈C4-5、C5-6及C6-7椎间盘不同程度膨出、突出，相应硬膜囊受压，行常规针灸、按摩、牵引2周无效。1周前头颅MRI示：大脑镰左后旁占位(6.4 cm×4.4 cm×3.2 cm)，考虑脑膜瘤可能性大。患者为求进一步诊治，以“颅内占位性病变”收治入院。查体：体温36.2 ℃，脉搏77次/分，呼吸20次/分，血压122/79 mm Hg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及杂音；腹软。专科检查：意识清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，双眼球向各方运动正常，无眼震；口角不歪，伸舌居中。颅神经查体：视神经、动眼滑车外展神经、三叉神经、面神经、听神经、舌咽神经、副神经正常。运动系统查体：肌力、肌张力、反射、感觉、小脑功能正常。脑膜刺激征： 颈软，Brudzinski征、Kernig征皆阴性。入院后完善术前检查，与患者家属沟通病情及手术知情同意后，全身麻醉下行“手术导航下左侧顶叶深部巨大占位切除术+窦修补术+开颅颅内减压”。术中见硬脑膜张力高，病变实质部分大小约5 cm×5 cm×4 cm，起源于大脑镰旁硬膜，周围大约5 cm硬膜受累，病灶质地不均，部分鱼肉样，血供较丰富，与周围脑组织边界欠清，部分病变破坏周围脑组织蛛网膜及软膜嵌入脑组织内，周围脑组织水肿严重，部分肿瘤侵及上矢状窦旁硬脑膜，切除后予以窦修补止血。手术顺利，患者术后安返病房。术后予以脱水、抗癫痫、补液、止痛、止吐、护胃等对症支持治疗。术后右下肢乏力，内科稳定后转入康复科继续康复治疗。术后切除物免疫组织化学和BRAF基因突变检测示：富于淋巴浆细胞型脑膜瘤[WHO 1级(G1)]。免疫组织化学示：上皮细胞膜抗原(EMA，+)、孕激素(PR，+)、CD163(+，组织细胞)、葡萄糖磷酸变位酶(PGM1，+，组织细胞)、CD38(+，浆细胞)、IgG4(-)、神经胶质酸性蛋白(GFAP，-)、信号转导和转录激活因子6(STAT6，-)、NeuN(-)、Ki-67 (+，5%)。BRAF基因突变检测未检出BRAF(V600E)突变。患者经系统康复治疗后下肢肌力4级，可独立自行步行。

2 讨 论

2.1 疾病概述及特点

LPRM是源于脑内蛛网膜颗粒细胞的肿瘤，为WHO 1级，属罕见脑膜瘤亚型，临床少有报道[3]。LPRM主要见于青壮年，男女比例1∶1.7，以脑膜上皮细胞增生伴浆细胞、淋巴细胞浸润为特点，早期表现为高颅压症状(头痛、头晕、呕吐等)，常伴有造血系统疾病(贫血、多克隆性免疫球蛋白病等)[4-5]。此外，有报道显示，部分患者具有过敏史、肝炎病史、视力障碍、肢体活动异常等[6-7]。本文病例既往有慢性乙型病毒性肝炎(乙肝)18年，未服用药物治疗，术前输血全套显示乙肝表面抗原半定量1 862 COI(+)、乙肝表面抗体定量11 IU/L(+)；高血压2年，口服施慧达血压120～130/80～85 mm Hg；糖尿病2年未服用药物，血糖空腹6～6.5 mmol/L。患者因头晕伴四肢末端麻木就诊，神经系统查体阴性，结合颈椎病、高血压、糖尿病病史误诊为颈源性头晕及糖尿病神经病变，未完善头颅CT或MRI检查而漏诊。

2.2 影像学及病理学表现

LPRM发病部位广泛，儿童多发于后颅窝，成人可发于大脑半球表面、大脑镰、桥小脑角区、枕骨大孔、前颅窝底、鞍区、颈静脉孔区等[8]。LPRM影像学瘤体多匍匐性生长，与脑膜关联且广泛不均匀增厚；病灶呈不规则片状、分叶状，界限不清，瘤周水肿明显，邻近脑组织常受侵；CT示等密度或稍高密度病灶，MRI表现为T1W1呈等或稍低信号，T2W1呈稍高信号，增强扫描明显均匀强化[9]。LPRM瘤体为实性，灰红色或灰白色，血供中等或丰富，与周围脑组织粘连；镜下可见大量炎性细胞与淋巴浆细胞浸润[10]。免疫组化染色示免疫球蛋白κ链和λ链均阳性，提示淋巴细胞和浆细胞均呈多克隆性增生，且以B淋巴细胞浸润为主[11]；免疫组织化学染色EMA、Vim、LCA、CD38等表达阳性[12]。本文病例头颅MRI提示病变部位在大脑镰，符合LPRM影像学特点，且病理及免疫检查提示EMA(+)、CD163(+)、PGM1(+)、CD38(+)，均符合LPRM的病理表现，诊断明确。

2.3 鉴别诊断

LPRM常不具备良性脑膜瘤脑膜尾征、脑外肿瘤镶嵌征等影像学特征，易误诊为炎性肉芽肿、淋巴瘤、静脉性梗死及其他恶性肿瘤等疾病。颅内炎性肉芽肿好发于青少年，病灶多位于皮层或皮层下，边界模糊，周围可见指样水肿带，增强后呈不规则实性伴或不伴环形强化[13]。脑原发性淋巴瘤多发于中、老年人，病灶多位于脑室周围，常靠近中线分布，轮廓大多较清楚，病灶周围见轻度水肿。静脉窦性梗死多表现为对称性脑回肿胀、脑沟消失，可见皮层及皮层下斑点状出血，多呈片状强化，并随时间变化[14]。病理免疫浆细胞性肉芽肿、淋巴瘤、静脉性梗死均缺乏脑膜瘤典型形态学特征，且EMA为阴性[12]。本文病例以头晕、四肢末端麻木为主诉，首诊医生应完善头颈影像学检查及血压、血糖相关辅助检查，影像学结合病理检查有助于诊断和鉴别诊断。

2.4 治疗

肿瘤手术全切是LPRM最佳治疗手段，完全切除复发可能性较小；未全切者可行伽马刀定向放疗[15]。既往8例手术切除患者1～4年随访研究提示[12]，仅1例术后1年复发，行2次手术(随访2年未复发)。本例患者术后1～3个月复查头颅MRI均未见复发征象。

2.5 误诊漏诊原因分析

LPRM属罕见疾病，临床表现可不典型，易误漏诊。本例患者误漏诊原因如下:患者因头晕及四肢末端麻木就诊，既往患有颈椎病、糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎病史，神经系统查体未查及病理征，首诊医生因缺乏疾病全方面综合分析，主观考虑颈椎病颈性头晕和糖尿病神经病变，忽略头颅CT或MRI检查从而误漏诊，进而误治。随后诊疗中及时完善头颅MRI检查示脑膜瘤，建议患者到上级机构就诊，经手术及康复治疗，患者预后良好。

2.6 防范措施

LPRM已报道的病例少，目前对其病因、发病机制及临床表现掌握不足。鉴于该病易误漏诊，首诊医生应结合已掌握该病临床发病特征，详细询问病史及查体，积极完善影像学检查，头颅MRI及病理检查能较好地鉴别诊断和明确诊断，从而避免误治。