幽门螺杆菌胃内负荷与毒力亚型抗体对幽门螺杆菌根除治疗的临床意义①

杨志平 王海铭 关晓辉 王鑫莹 孙丽媛 赵云冬（北华大学附属医院，吉林132011）

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是慢性进行性胃黏膜损伤的主要病原体，可导致胃黏膜慢性炎症、萎缩性胃炎及其伴肠化，进而出现异型增生，形成了逐渐向胃癌演变的系列病变过程。我国Hp人群感染率较高，致病作用明显，对人类健康构成了极大威胁［1］。因此，对Hp感染进行精准诊断，对感染病例实施精准治疗，可以有效降低胃癌的致病风险，具有重要的临床意义［2］。

13C尿素呼气试验（13C-urea breath test，13C-UBT）是临床检测Hp的常用非侵入方法，具有准确、特异、快捷等优点［3］。研究表明建立13C-UBT定量数值（delta over base，DOB）可用于评估胃内Hp的细菌负荷。此外，HP细胞毒素相关蛋白A（cytotoxin associated protein A，CagA）是与Hp毒力密切相关的毒力因子，可以激活机体产生CagA抗体，根据是否表达CagA蛋白或抗体，可将Hp分为两种类型：高毒力菌株和低毒力菌株。然而，由于不同人群Hp胃内负荷和毒力亚型均呈现不同的状况，即使施以同样的根除治疗方案所取得的治疗效果却是不同的［4］。

本研究探讨了Hp感染胃内负荷（DOB）、Hp毒力亚型抗体（Hp-CagA-IgG）与Hp根除关系，旨在为临床实施精准治疗Hp感染提供相关的科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 患者临床资料 收集2018年4月至2019年10月期间，因反复腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、呃逆等上消化道症状就诊于北华大学附属医院消化内科患者。纳入标准：年龄18～80岁；治疗前13C-UBT证实为Hp感染者，并行血清CagA抗体检测；经胃镜及（或）病理诊断为慢性胃炎或消化性溃疡（胃溃疡和十二指肠溃疡）的患者。从未接受过根除Hp的正规治疗。排除标准：近1个月内服用过抗生素、铋制剂、抑酸剂（PPI、H2受体阻滞剂）及非甾体类抗炎药（NSAID）者；有急性消化道出血、幽门梗阻、胃癌及胃部切除手术史者；有严重的心、脑、肝、肺、肾疾病及严重的全身疾病者；妊娠及哺乳期妇女；对本研究所用药物过敏者；有精神疾病，不能配合检查者。符合纳入标准的185例Hp感染的慢性胃炎或消化性溃疡患者作为研究对象。其中男性89例，女性96例；平均年龄（47.52±14.36）岁，从未接受过根除Hp的正规治疗。

1.1.2 主要试剂及药物13C-UBT检测试剂盒购自北京勃然制药有限公司；血清Hp-CagA-IgG检测试剂盒购自上海润裕生物科技有限公司；雷贝拉唑钠肠溶片购自江苏豪森药业股份有限公司；枸橼酸铋钾胶囊、阿莫西林胶囊购自珠海联邦制药股份有限公司中山分公司；克拉霉素分散片购自扬子江药业集团有限公司。

1.2 方法

1.2.1 Hp根除治疗方案及患者分组 根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》和内科学（9版）确定治疗方案：雷贝拉唑钠肠溶片10 mg、枸橼酸铋钾胶囊220 mg均于早晚餐前0.5 h口服；阿莫西林胶囊1 000 mg、克拉霉素分散片500 mg均于早晚餐后0.5 h口服。对于Hp感染的消化性溃疡患者，需要继续口服雷贝拉唑肠溶片10 mg，每天2次［5-6］。患者按不同治疗疗程随机分为两组：治疗Ⅰ组（n=90，治疗疗程为10 d）和治疗Ⅱ组（n=95，治疗疗程为14 d）。所有患者均签署知情同意书，两组性别、年龄和病程无统计学差异（P＞0.05）。

1.2.2 Hp检测及胃内负荷判断 患者在晨起空腹时或者禁食2 h以上接受检测，检测方法按照说明书进行。检测过程中受试者要禁食、禁水、禁烟并保持安静（可静坐或者轻微活动）。参照文献［6］采用DOB检测值确定Hp感染胃内负荷情况：阴性（DOB≤4.0）、低负荷（4.0＜DOB≤15.0）、中负荷（15.0＜DOB≤35.0）、高负荷（DOB＞35.0）。

1.2.3 Hp毒力亚型检测 患者晨起留取空腹静脉血2 ml，离心收集上清液，采用ELISA检测Hp感染患者血清中的CagA抗体，严格按照说明书操作方法操作。结果以阳性判断值13 EIU（enzymeimmunounits，EIU）为临界值，大于或等于13 EIU为高毒力亚型，标记为CagA抗体阳性（+）；小于13 EIU者，为低毒力亚型，标记为CagA抗体阴性（-）。

1.2.4 Hp根除治疗效果的判断标准 所服药物全部停药后4周，复查13C-UBT，当DOB≤4.0时，结果为阴性，即判定Hp根除治疗成功，反之则判定根除治疗失败。Hp根除治疗失败者，根据具体情况调整治疗方案，其数据不在本文统计范围内。

1.3 统计学分析 应用SPSS25.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，行卡方（χ2）检验。采用Graph Pad Prism 8软件绘制受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC），分析DOB、Hp-CagA-IgG对HP根除的诊断价值；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总Hp根除率比较 治疗期间，入选患者共185例，按Hp根除治疗方案，其中，Ⅰ组的90例患者中有64例Hp根除，根除率为71.11%（64/90）；执行14 d疗程的Ⅱ组，95例患者中有82例Hp根除，根除率为86.32%（82/95），两组比较差异有统计学意义（χ2=6.56，P＜0.05）。

2.2 Hp负荷对Hp根除治疗效果的影响 当Hp为低负荷或中负荷时，两组Hp根除率无显著性差异（低负荷，χ2=0.63；中负荷，χ2=1.26；P＞0.05）；而Hp高负荷时，治疗Ⅰ组的患者Hp根除率明显低于疗程Ⅱ组的患者（χ2=4.09，P＜0.05）。在应用疗程为10 d的治疗方案中，Hp低负荷患者的Hp根除率明显高于Hp高负荷的患者（χ2=4.40，P＜0.05）。

2.3 CagA抗体对Hp根除治疗效果的影响 两组无论是高毒力亚型还是低毒力亚型，Hp根除率差异均无统计学意义（高毒力亚型，χ2=2.98；低毒力亚型χ2=1.77；P＞0.05）。但是，在同一治疗方案中，Ⅰ组高毒力型根除率81.08%（60/74），低毒力型根除率45.00%（9/20）；Ⅱ组高毒力型根除率91.18%（62/68），低毒力型根除率65.22%（15/23）。Hp高毒力亚型根除率均明显高于Hp低毒力亚型，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 Hp DOB、CagA-IgG单独及联合检测对Hp根除的诊断效能 绘制Hp负荷和CagA-IgG对HP根除的ROC曲线。Hp负荷和CagA-IgG的ROC曲线面积分别为0.471、0.711；而Hp负荷和CagA-IgG联合检测曲线面积为0.874，明显高于Hp负荷和CagAIgG单独检测（P＜0.05）。

3 讨论

我国成人Hp感染率可高达40%～60%［2］，由于人口基数大，老龄化有明显的加速趋势，使得Hp感染在我国成为一个令人瞩目的公共卫生问题。Hp感染后难以自发清除，如果不经过系统治疗，往往会导致终生感染，长期存在会导致慢性活动性胃炎，成为胃癌的潜在致病因素。因此，对Hp感染的检测以及根除治疗具有重要意义［7］。但是，由于受到Hp负荷及其毒力亚型等因素的影响，目前常规的Hp根除治疗方案效果并不理想，经过一线治疗后仍约有10%～25%的患者需要补救治疗措施［8］，这会使治疗时间延长，抗生素的耐药性和不良反应增加，同时加重患者的经济负担和心理负担。所以探寻指导Hp根除治疗方案的预测因素非常重要。

文献报道13C-UBT的DOB值可用于评估胃内Hp的细菌负荷，高DOB值提示胃内Hp密度增高，会增加根除治疗的难度［9］。王海铭［10］报道DOB值≤35与＞35组Hp根除率分别为94.7%、81.6%，并认为DOB值＞35是预测根除失败的独立因素。本研究结果显示：在Hp低负荷和中负荷时，治疗药物种类和用量相同的情况下，疗程为10 d的治疗效果与疗程为14 d的治疗效果相近，即Hp根除率无显著性差异；但是在Hp高负荷时，疗程为10 d的病例组的Hp根除率仅为56.67%，明显低于疗程为14 d的病例组。此结果可以证明，检测Hp DOB值，可以有效的指导临床治疗，在Hp低负荷或Hp中负荷的情况下，考虑到药物的副作用，可以适当缩短治疗时间，即可以取得良好的治疗效果；而在Hp高负荷的情况下，必须延长治疗时间，以14 d疗程方案为佳。在10 d疗程内比较分析显示，Hp高负荷组Hp根除率明显低于Hp低负荷，此结果同样证明了在Hp为高负荷的情况下，用短疗程效果欠佳，必须应用长疗程进行治疗。

此外，本研究结果显示，无论是Hp CagA抗体阳性还是CagA抗体阴性，10 d疗程和14 d疗程其Hp根除率无差异。但是，CagA抗体的高毒力型Hp感染者其Hp根除率明显高于不产生CagA抗体的低毒力型Hp感染者，这说明与CagA抗体阳性者相比，CagA抗体阴性者Hp更不易被根除。因此，对于CagA抗体阴性的病例需要延长时间或更改治疗方案，以期达到更好的治疗效果。临床治疗的时候要充分考虑Hp毒力亚型对治疗效果的影响。分析原因之一是在CagA抗体阳性感染患者中，炎症细胞浸润明显高于CagA抗体阴性患者，炎性细胞及相关细胞因子可以增加局部血流量，有利于药物的局部扩散；二是CagA阳性菌株生长速度较快，更易引起胃黏膜损伤，使抗生素更好渗透到局部，产生较强的杀菌作用［11-12］。

尽管Hp感染诊断方法的金标准是依赖胃镜取材的检测，但由于Hp在胃内分布呈局灶性，样本取材有一定局限性［13］。另外，患者Hp根除治疗后，不愿意再复查胃镜，不能用于根除效果评价。UBT是目前国内最受推荐的Hp感染和根除效果评价方法，Hp高毒力菌株表达CagA蛋白，进而刺激机体产生相应的抗体，就可以通过血清学测定CagA抗体来鉴别高毒力菌株和低毒力菌株［14-15］。两项指标容易在基层医院普遍开展和用于动态监测。本研究利用ROC曲线分析了两种指标对Hp根除的诊断价值，结果发现联合应用比单独应用具有较高的诊断价值。所以，将UBT和CagA抗体分型联合使用，不但可以确定患者Hp分型，还可以准确诊断与根除疗效判定。然而，本研究存在样本量有限的不足之处，需要进一步增大样本量来验证结果的可靠性。