下腔静脉塌陷指数导向补液对老年下肢静脉手术患者肺动脉压的影响

张华 周洁 汤婷 王星岑 冯冉冉

目标导向液体治疗（goal directed fluid therapy,GDFT）策略是一种以实现心脏泵功能最大化的最小前负荷的优化补液方案，近年来越来越多被应用于临床[1]。目前有多种方法来进行目标评估，其中下腔静脉塌陷指数（collapsible index of inferior vena cava，IVC-CI）导向补液是一种无创、简便的方法，在临床上具有一定的应用价值[2-3]。下腔静脉直径会随着呼吸周期的变化而变化，与循环血容量呈正相关，临床上常用IVC-CI指标反映这一变化[4]。由于老年患者心血管顺应性降低，导致总体血容量下降，对容量较为依赖，且不能耐受容量负荷；此外，老年人常伴有心脏舒张功能降低，合并肺动脉高压的情况也较为普遍[5]。本研究对老年下肢静脉手术患者采用IVC-CI 40%导向补液，并就肺动脉压及血流动力学所受的影响作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年6月至2020年6月在杭州市第三人民医院择期行下肢静脉手术的老年（60～80岁）患者60例为研究对象，其中男26例，女34例；年龄60～80（68.35±5.85）岁。纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；（2）BMI＜30 kg/m2；（3）心功能Ⅰ～Ⅱ级；（4）手术时间＜90 min。排除标准：（1）合并肝脏病变引起的门静脉高压症；（2）患有严重的心脏疾病及呼吸系统疾病；（3）腹型肥胖或肠胀气等造成超声测量下腔静脉直径困难者；（4）服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的高血压患者；（5）三尖瓣中度以上反流者。其中给予常规补液治疗30例，为对照组；经下腔静脉超声评估并以IVC-CI 40%为阈值导向补液治疗30例，为IVC-CI组。两组患者性别、年龄、ASA分级、BMI、手术时间等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审查通过（伦理审查批号：KL2019049），所有患者签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 补液方法 所有患者术前禁食、禁饮8 h，入手术室后予吸氧、开放上肢静脉，给予咪达唑仑（规格：5 mg/支，批号：20190504，江苏恩华药业股份有限公司）0.02 mg/kg镇静，在局麻下行桡动脉穿刺置管，监测心电图、平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate,HR）和脑电双频谱指数（bispectral index,BIS），使用心脏超声探头于胸骨旁大动脉短轴切面测量三尖瓣反流峰值速度和肺动脉瓣反流早期峰值速度，计算肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure,PASP）、肺动脉平均压（pulmonary arterial mean pressure,PAMP），PASP≈4×三尖瓣反流峰值速度2+右心房压，PAMP≈4×肺动脉瓣反流早期峰值速度2+右心房压。对照组不测量下腔静脉参数，维持乳酸钠林格液（规格：500 ml/瓶，批号：D18121503，四川科伦药业股份有限公司）8 ml·kg-1·h-1静脉滴注。IVC-CI组经下腔静脉超声测量后评估指导补液，于剑突下显示下腔静脉长轴切面，采用M超模式，距右心房2～3 cm处测量下腔静脉直径，采集2～3个呼吸周期，于呼气末、吸气末测量其最大值（IVCmax）和最小值（IVCmin）3 次，取平均值。所有超声检查由同一位医生完成。IVC-CI=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%，以 IVC-CI 40%为补液反应阈值，若低于阈值则维持乳酸钠林格液8 ml·kg-1·h-1静脉滴注，若高于阈值则在30 min内快速输入6%羟乙基淀粉 130/0.4（规格：500 ml/袋，批号：81MK662，北京费森尤斯卡比医药有限公司）8 ml/kg进行扩容，再次测量并计算IVC-CI，直至达到补液反应阈值。两组患者均给予丙泊酚（规格：200 mg/支，批号：1810210，北京费森尤斯卡比医药有限公司）1.5 mg/kg、舒芬太尼（规格：50μg/支，批号：91A05111，宜昌人福药业有限责任公司）0.5μg/kg、苯磺顺阿曲库铵（规格：10 mg/支，批号：181210AK，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.2 mg/kg进行麻醉诱导；置入喉罩后机械通气，维持潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/min，呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg；术中给予丙泊酚、瑞芬太尼（规格：1 mg/支，批号：90A03221，宜昌人福药业有限责任公司）维持麻醉，根据BIS值（40～60）调节麻醉深度，间断给予苯磺顺阿曲库铵维持肌松。若患者MAP＜基础值的20%或65 mmHg，给予去氧肾上腺素（规格：10 mg/支，批号：07191201，上海禾丰制药有限公司）40μg静脉推注[6]，必要时追加；若患者HR＜55次/min，给予阿托品（规格：0.5 mg/支，批号：19101906，安徽长江药业有限公司）0.3 mg静脉推注。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者入手术室时（T0）、麻醉诱导后 5 min（T1）、入恢复室时（T2）MAP、HR、PASP和PAMP，以及麻醉诱导后不良反应和心血管活性药物使用情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料用表示，两组比较采用两独立样本t检验，组内各时点比较采用重复测量资料的方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时点MAP、HR比较 两组患者各时点MAP、HR比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与T0时比较，两组患者在T1时MAP、HR均明显降低（均P＜0.05），在T2时对照组无明显变化（均P＞0.05），IVC-CI组 MAP明显升高（P＜0.05）而 HR 无明显变化（P＞0.05）。与对照组比较，IVC-CI组T1时MAP、HR均明显升高，T2时仅MAP明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者各时点MAP、HR比较

2.2 两组患者各时点PASP、PAMP比较 两组患者各时点PASP、PAMP比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与 T0时比较，两组患者在 T1时 PASP、PAMP 均明显降低（均P＜0.05），在T2时对照组无明显变化（均P＞0.05），IVC-CI组均明显升高（均 P＜0.05）。与对照组比较，IVC-CI组 T1、T2时 PASP、PAMP 均明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者各时点PASP、PAMP比较

2.3 两组患者麻醉诱导后不良反应及心血管活性药物使用情况 两组患者麻醉诱导后均未出现肺水肿、严重的心动过缓、酸中毒、术后谵妄、苏醒延迟等并发症；IVC-CI组低血压发生率为20.0%（6/30），明显低于对照组的 53.3%（16/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。IVC-CI组去氧肾上腺素、阿托品使用率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者心血管活性药物使用率比较[例（%）]

3 讨论

研究表明，使用IVC-CI评估血容量能有效减少心血管并发症的发生，同时指导危重患者容量复苏[7-8]；以IVC-CI 40%为补液反应阈值，可以有效避免麻醉诱导后低血压的发生[9-10]。在容量治疗的随机对照实验中，胶体液与晶体液的扩容等效性在1.3∶1～2.1∶1之间[11]，而对于麻醉诱导期患者血流动力学的改善作用，6%羟乙基淀粉的扩容效果优于乳酸钠林格液[12]，当IVCCI高于40%时，30 min内快速输入6%羟乙基淀粉（8 ml/kg）相较于同等量晶体液可以更有效地纠正容量不足状态[13]。因此，本研究采用胶体液进行扩容，IVC-CI组高于阈值的患者短时间内补充胶体液，之后IVC-CI低于40%，说明IVC-CI是随补液量动态变化的，且与血容量存在负相关的关系，补充胶体液可以纠正IVC-CI过高的状态。本研究选择行下肢静脉手术的老年患者进行观察，是因为老年人全身血容量相对较低，补液的治疗窗口又较窄，同时该类型手术的出血量较少，对血容量影响较小，能较好地反映IVC-CI导向补液对老年手术患者血流动力学及肺动脉压的影响。

本研究结果发现，两组患者在麻醉诱导后MAP、HR均都有不同程度的下降，但是对照组下降幅度较IVC-CI组更大，使用心血管活性药物的比例也更高，说明IVC-CI导向补液可以在一定程度上减少低血压和心动过缓的发生。手术结束后，对照组MAP、HR与入手术室时比较差异无统计学意义，而IVC-CI组MAP较入手术室时明显升高，同时较对照组也明显升高，差异均有统计学意义。笔者分析原因是：麻醉诱导后，由于麻醉药物的扩血管作用导致患者全身血容量相对不足，回心血量减少，使得心脏前负荷降低；此外，麻醉药物可能影响心肌收缩力，易导致血压下降[14-16]；而心动过缓是由于麻醉药的交感神经抑制作用导致的，也可能是由于心室充盈不足导致迷走神经反射。利用IVC-CI 40%导向补充胶体液，以达到阈值为目标，使得患者全身血容量处于相对充足的状态，心脏前负荷在诱导期下降幅度较小，低血压的发生也减少。手术结束后，由于麻醉药的代谢及血管张力的恢复，加上术中失血量不多，IVC-CI组患者的血容量相对于术前可能升高，使得心脏前负荷增加，导致MAP较术前明显升高。对PASP、PAMP的观察发现，两组患者麻醉诱导后均明显下降，对照组下降幅度较IVC-CI组更大，手术结束后对照组PASP、PAMP与入手术室时比较差异无统计学意义，而IVC-CI组均有所升高，较对照组亦明显升高。笔者认为这种肺动脉压变化与容量也存在密切关系，麻醉诱导后由于外周血管的扩张，两组患者都出现了回心血量减少，从而影响到肺循环血容量，但是IVC-CI组循环血容量相对充足，因此肺循环的血容量降低幅度较小，对肺动脉压的影响也较小，而手术结束后血管张力的恢复和回心血量的增加，使得IVC-CI组肺动脉压较术前明显升高。超声下PASP、PAMP是根据右房压及三尖瓣、肺动脉瓣的反流峰值速度估算得出的，虽然不及肺动脉导管测量准确，但是能够间接反映右房压和瓣膜反流状态，进而评估右心功能状态[17-18]。Austin等[17]研究表明，右心房压力＞15 mmHg、右心房面积＞18 cm2、心包积液及右心室面积变化＜35%是术后死亡的危险因素。由于下腔静脉管径的动态变化与右心功能也有一定的相关性[19-20]，对于合并右心疾病的手术患者，应该重视下腔静脉及肺动脉压的监测。从两组患者麻醉诱导后不良反应和心血管活性药物使用情况来看，IVC-CI组麻醉诱导后低血压发生率低于对照组，与相关研究结果类似[13]。对于术中低血压的处理，可以通过短效的α1肾上腺素能受体激动剂来维持适当血管张力，从而保障重要脏器的灌注，实施适当限制性液体管理，减少术后循环容量过负荷的发生[5]。手术结束后，IVC-CI组肺动脉压较对照组明显升高，可能导致右心负担增加。以IVC-CI 40%为补液阈值，虽然可以减少麻醉诱导后低血压的发生，但考虑到整个围术期的生理变化以及对肺动脉压的影响，该补液方式的阈值仍值得进一步探索。

综上所述，对于老年下肢静脉手术患者，以IVCCI 40%为阈值导向补液可以减少麻醉诱导后低血压的发生，但术后肺动脉压明显升高，临床上对合并肺动脉高压的老年手术患者应权衡利弊使用。