麻醉恢复室低体温发生的危险因素及风险预测模型分析

孔青 朱薇薇 潘迎春

(安徽医科大学附属安庆第一人民医院， 安徽 安庆 246003)

麻醉恢复室(Postanesthesia care unit, PACU)是麻醉术患者术后恢复第一站，数据报道PACU中低体温发生率可达60%[1]。正常生理状态下，机体可通过自主性及行为性体温调节机制维持机体产热与散热平衡，将体温维持在36.5～37.5 ℃[2]。但由于手术患者，受手术应激、麻醉、外周环境等多因素影响，极易出现体温下降，体温<36 ℃则可定义为低体温；其发生可增加寒战、心血管功能异常等风险，不利于患者康复，延长住院时间[3]。临床为预防围术期低体温的发生采取了一系列保温措施，如充气加温毯等，虽取得一定获益，许多发达国家已具备成熟的体温保护体系，但在大部分发展中国家，受卫生资源数量有限、卫生资源分布不均匀等多因素影响，仍停留在被动保温阶段[4]。因此，如何有效评估PACU低体温风险，利用有限的卫生资源最大限度降低低体温发生率是解决被动保温的重要途径。鉴于此，研究拟通过在本院PACU低体温发生的危险因素进行分析，并依据分析结果，对其实践效果进行探究，以期降低PACU低体温发生风险，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月—2020年3月在广东医科大学附属安庆第一人民医院接受麻醉手术后进入PACU的患者为研究对象。纳入标准:(1)非心脏手术。(2)全麻或椎管内麻醉。(3)临床资料完整，能满足研究需求。排除标准：(1)术前已存在低体温。(2)外耳道活动性疾病不能测定耳温者。(3)合并汗腺功能障碍者。(4)计划性低体温者。本研究通过预调查收集14个与患者低体温有关的变量因素，考虑病例数最终将样本量定为240例。以耳温(鼓膜温度)反映人体核心体温，其中124例入PACU时耳温<36 ℃者则定义为低体温，纳入低体温组，116例入PACU时耳温≥36 ℃，纳入正常体温组。

1.2方法 通过查阅电子病历、自制调查问卷等方式统计变量，包括性别、年龄、BMI、ASA分级、是否为急诊、是否合并循环系统疾病、科室分布、麻醉方式、麻醉时间、手术类型、手术时间、手术室室温、是否使用血管活性药物、手术体位等资料。

1.3统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计数资料用例(%)描述，χ2检验，Logistic回归分析PACU低体温的危险因素，并建立低体温风险预测模型，模型拟合优度采用Hosmer-Lemeshow检验，风险预测模型的预测价值采用受试者工作特征(Receiver operating characteristic,ROC)曲线分析，以曲线下面积值(area under the receiver operating characteristi ccurve,AUC)反映预测效能，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1PACU低体温的单因素分析 两组患者性别、ASA分级、急诊比例、循环系统合并症比例、麻醉方式、手术类型、使用血管活性药物比例、手术体位比较差异无统计学意义(P>0.05)，但年龄、BMI、科室、手术时间、麻醉时间、室温比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 PACU低体温的单因素分析 (例)%

2.2PACU低体温的多因素分析 见表2。

表2 PACU低体温的多因素分析

续表2 PACU低体温的多因素分析

2.3低体温风险预测模型评分的建立及其预测效能分析 基于Logistic回归分析结果建立低体温风险预测模型，模型评分=年龄+BMI+科室+手术时间+麻醉时间+室温，每个危险因素(年龄<18岁+1或>60岁+1分、BMI<18.5+1分、泌尿外科+1分、手术时间1～2 h+1分或>2 h+2分、麻醉时间>2 h+2分)存在；则+1或者+2分，否则不加分。Hosmer-Lemeshow检验χ2=1.889，P=0.423；低体温风险预测模型预测PACU低体温的AUC值为0.860(95%CI：0.809～0.901)，Z=11.818，P<0.001，Youden指数J 0.788，以低体温风险预测模型评分2分为临界值，其预测PACU低体温的敏感度、特异度分别为94.35%和84.48%，见图1。

图1 低体温风险预测模型评分的预测效能分析

3 讨论

PACU低体温指非计划性低体温，于多数患者而言，PACU低体温的发生不仅可引发寒战、肢体发凉、发麻等不适症状，延长延迟苏醒，并增加手术切口出血、感染风险，严重者可导致心室颤动等心血管并发症风险[5]。相关指南建议在PACU期间核心体温<36 ℃的患者进行接受积极的复温措施，将核心体温恢复至36 ℃以上[6]。随着临床对围术期患者低体温的重视，PACU患者低体温发生率有一定下降，但仍未达理想水平。探究PACU低体温的相关危险因素，并据此构建简易风险预测模型，可为低体温的临床防治提供更具针对性的参考依据。

3.1年龄、BMI、科室、手术时间、麻醉时间和室温是PACU低体温的独立危险因素 本研究结果显示，年龄、BMI是PACU低体温的独立危险因素。其中年龄<18岁、>60岁患者PACU低体温风险分别增加1.978倍和3.010倍。分析可能与年龄<18岁患者体表面积相对体质量大，尤其是部分低龄患者，其体温调节中枢发育欠完善，体温极易受外界因素影响有关[7]。而年龄>60岁患者不仅体温调节能力更弱，另因肌肉层变薄、血液循环相对缓慢、新陈代谢率低等因素也是其低体温风险更高的重要原因[8]。沈新花等[9]也报道，年龄较高的外科手术患者具更高的低体温风险(OR为2.378，95%CI：1.124～10.054)。而BMI在18.5～24 kg/m2的患者，BMI<18.5患者PACU低体温风险增加2.423倍。分析可能与BMI患者皮下脂肪层较薄，脂肪对体温的保护作用差有关。宋欣华等[10]报道，BMI>24是PACU低体温的保护因素，认为此类患者皮下脂肪层较厚，可阻碍机体热能散失来降低低体温风险，这与本研究结论存在差异。分析可能因研究对象个体差异有关，拟在下阶段持续补充及完善BMI与PACU低体温的关系。但基于本研究结论，对BMI<18.5的患者应尽可能通过术前主动预热降低正常核心到外周组织的温度梯度，术中加强主动保温措施以减少机体热量散失，以降低PACU低体温风险。

本研究还显示，科室、手术时间、麻醉时间和室温均是PACU低体温的独立危险因素。本研究中，较耳鼻喉-口腔科，泌尿外科患者PACU低体温风险增加2.119倍。分析可能与耳鼻喉-口腔科患者手术操作限于头面部，术野暴露面积小，从而减少机体热能散失有关；而泌尿外科术，尤其是术中需使用冲洗液患者，大量冲洗液的应用无疑加速机体热能散失，增加低体温风险[11]。此外手术时间与围术期低体温的关系相对明确，随着手术时间延长，低体温风险也明显增加[12]。本研究中较手术时间<1 h的患者，手术时间在1～2 h或>2 h患者PACU低体温风险分别增加1.806倍、4.604倍，较麻醉时间<2 h患者，麻醉时间>1 h的患者PACU低体温风险增加2.399倍。因此，在开展手术前对预计手术时长较长的患者，应加强术中保温措施以降低PACU低体温风险。而较室温≥24 ℃患者，室温23～<24 ℃、～<23 ℃、<22 ℃患者PACU低体温风险分别增加2.445倍、4.225倍和9.252倍。谢言虎等[13]也报道，手术室温度越高，低体温风险越低(OR为0.53，95%CI为0.10～2.67)。有研究[14]报道，手术患者麻醉期间，伴随行为性体温调节能力丧失，机体体温调节阈值也会随之下降，这样意味着机体体温更易受外界环境影响。一般正常状态下，洁净手术室室温为22～25 ℃，但因层流手术室设计原理，洁净空气从手术上方直接吹向患者，尤其是在室温较低时，首先接触冷空气的是处于麻醉状态下、丧失肌肉产热功能的患者及暴露的手术视野，加速患者体温下降。因此，对接受麻醉手术的患者，应当基于医护人员感觉舒适的前提下适当提升室温，降低低体温发生风险。

3.2PACU低体温风险预测模型对预测PACU后体位有较高效能 本研究基于Logistic回归分构建简易PACU低体温风险预测模型，Hosmer-Lemeshow检验显示模型拟合优度佳；该模型预测PACU低体温的AUC值为0.860，以2分为临界值，其预测PACU低体温的敏感度、特异度分别为94.35%、84.48%，提示该模型预测PACU低体温具较高效能，尤其在敏感度方面。

综上所述，PACU低体温与年龄、BMI、科室、手术时间、麻醉时间和室温等多因素有关，基于危险因素构建的简易PACU低体温风险预测模型拟合优度佳，并具优势预测效能。但本研究仍存在一定局限性，采集对象以医院为整体，涉及多个科室，拟在下阶段采集单个科室的样本量，进一步针对性探究影响不同科室患者PACU低体温的相关因素，并建立对应科室的PACU低体温风险预测模型。