住院患者跌倒后规范化管理的最佳证据总结

王蕾 王颖 杨伟梅 杨雪柯 郭晓贝 鲁志卉

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030)

跌倒是导致全球患者死亡率和疾病负担增加的重要原因之一[1]，每年约有3%住院患者发生跌倒[2]。有研究发现，约30%的跌倒给患者带来伤害(如身体功能受损、焦虑等[3-4])，其中高达6%的患者发生骨折、大出血等严重伤害[5]。据世界卫生组织 (The world health organization,WHO)报道，每年需对3 730万跌倒患者进行医疗照护[6]，患者平均住院日和医疗花费均增加[3,7]。据统计，约85%的跌倒为可预防性[4]，跌倒史为跌倒重要风险因素，美国疾病预防与控制中心(Centers for disease control and prevention,CDC)报告指出有跌倒史患者再次发生跌倒的机率将加倍[8]，但再次跌倒存在一定规律，研究发现[9]再次跌倒的患者中有58%患者跌倒形式(如床边跌倒，行走时跌倒等)重复，64%患者跌倒场所重复，且通过加强跌倒后管理可降低再次跌倒发生率，并有助于减少跌倒相关伤害[2,10]。跌倒后良好沟通对于患者的康复极为重要[3,11]。跌倒后管理是降低跌倒风险不可或缺的部分，其主要目标包含两个方面：一是对跌倒患者进行及时评估与处理以预防二次伤害(如疼痛，活动受限等)；二是预防患者再次跌倒[4]。国外已发布的跌倒后管理实践指南[12-13]，对跌倒后医务人员分工管理进行了系统化阐述。虽然我国于2011年出台了老年人跌倒干预技术指南[14]，但指南中尚未对住院患者跌倒后管理给予明确阐述。因此，研究人员尚需探索跌倒后管理具体、可实施的标准规范。本研究旨在通过系统化证据检索与评价对证据进行汇总，以期为住院患者跌倒后管理提供证据支持，进而规范护理实践。

1 资料与方法

1.1检索策略 以“fall,falls,falling,falls accidental,accidental fall,post fall,post-fall,postfall,after fall,fallers” “assessment,prevention,management,treatment,care,nursing” “patient,patients,inpatient,inpatients,hospital,hospitalization,hospita-lized patient,hospitalized patients,acute,rehabilitation”为英文关键词，以“跌倒/意外跌倒/摔倒/坠床/跌倒后” “评估/预防/管理/治疗/照护/护理”“住院病人/住院患者/急性照护/康复”为中文关键词，依据“6S”模型自上而下进行检索。对以下数据库进行检索：加拿大安大略注册护士协会 (Registered nurses’ association of ontario，RNAO)、加拿大患者安全学会(The canadian patient safety institute，CPSI)、BMJ最佳临床实践(British medical journal best practice)、澳大利亚JBI(The joanna briggs institute)循证卫生保健中心数据库、英国国家临床医学研究所 (National institute for healthand care excellence，NICE)指南库、UpToDate、国际指南图书馆(Guidelines international network，GIN)、美国指南网(National guideline clearinghouse，NGC)、中国临床指南网、 PubMed、Embase、Cochrane 循证医学数据库、中国知网、万方数据库、中国生物医学数据库(SinoMed)，检索时限为建库至2019年11月20日，同时对英国国家医疗服务体系(National health service,NHS)、澳大利亚安全管理委员会(Australian commission on safety and quality in health care,ACSQHC)、澳大利亚政府等官方网站进行检索补充。

1.2文献纳入和排除标准 纳入标准：研究对象包含住院患者；内容包含跌倒后管理；研究类型为指南、证据总结、最佳实践、系统评价及政策报告；语种为中文或英文。排除标准：研究对象为非住院患者(如社区、长期照护机构等)；未涉及跌倒后管理内容；文献信息不全；文献类型为计划书、草案或摘要；文献质量评价后未达标的研究。

1.3文献的质量评价 文献质量评价由2名经过循证培训的研究人员独立完成，如存在争议则与第3者协商。当证据来源不同存在冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、近期发表优先的原则。指南采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)进行质量评价[15]，该工具包括6个维度23个条目，附加2个全面评价条目。每个条目评分为1-7分(1=很不同意，7=很同意)。专家意见/意见、系统评价、队列研究等文献分别采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)的评价工具[16-18]。证据总结和最佳实践则追溯其原始文献，并选择相应工具进行质量评价。

2 结果

2.1文献纳入结果 本研究共纳入文献17篇，包括7篇指南[12-13,22-26]，1篇证据总结[3]，1篇最佳实践[19]，1篇系统评价[27]，1篇队列研究[21]、6篇专家共识/意见[11,20,28-31]。见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2文献质量评价结果 指南评价结果见表2，专家共识/意见评价结果，见表3。1篇证据总结[3]来源于1篇指南[12]和1篇专家共识/意见[20]，评价结果见表2和表3。1篇系统评价[27]评价结果：除条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当”和条目6“是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价”的评价结果为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”。1篇最佳实践[19]评价结果：证据来源于1篇队列研究[21]，除条目3“对暴露因素的测评方法是否有效、可信”评价结果为“不清楚”，条目10“是否采取措施处理失访问题”评价结果为“不适用”外，其余条目评价结果均为“是”。

表2 指南方法学质量评价结果

表3 专家共识/意见质量评价结果

2.3证据描述与汇总 经筛选与整合共提取47条可用证据，综合成22条最佳证据，见表4。来源于JBI的证据直接应用其证据评价结果，非JBI来源证据采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[32]进行评价。

表4 最佳证据总结

2.3.1应急处理 若未对跌倒患者进行充分评估及伤势检查，不应移动患者(急救除外)以免引发二次伤害[11,13,31]。对于头部损伤患者建议加强患者疼痛管理， NICE指南指出疼痛可导致颅内压升高，进而增加患者的伤害[24]。发生严重的院内跌倒事件时，安全转移、及时评估与治疗对患者预后至关重要[33]。英国国家患者安全局(National patient safety agency，NPSA)安全报告中对跌倒后事件的审查结果显示，跌倒后未能识别潜在伤害和危险这一现状普通存在[34]，医务人员应加强对跌倒后伤情及时评估与处理的关注。

2.3.2评估与观察 患者跌倒后存在潜在伤害未被及时发现或出现新的病情变化等情况[34]。头部损伤或接受抗凝治疗的患者跌倒后脑出血风险大幅增加[35]，建议加强神经系统观察[3,11,13,24]。若观察不严或未记录，将延误患者颅内出血的诊断与治疗时机[34]，且接受抗凝治疗的患者若跌倒后失去意识并伴有颅内出血，有较高死亡风险[35]。即使患者基线评估神经系统正常，仍需进行至少6 h的持续监测[11]。建议加强患者跌倒后心理管理。因目前住院患者跌倒后心理研究较少，可借鉴社区研究证据。指南中建议对社区有跌倒史的老年人进行害怕跌倒的心理评估[22]。社区跌倒的证据可能不适用，但跌倒相关伤害的评估在任何地方可能都是相同的[35]。研究[27,36]发现跌倒后患者存在跌倒后综合征的风险，跌倒后综合征最常见的表现为害怕跌倒。害怕跌倒为患者跌倒风险因素，且可使患者行动受限，影响步态和平衡能力进而增加跌倒的风险[14,37]。

2.3.3沟通与教育 鼓励患者表达自我情感[26]，如疼痛、害怕跌倒等。鼓励患者不因害怕跌倒而减少活动，通过转移与走动等练习提升自信[26]，逐步恢复正常活动水平[22]。

2.3.4事件上报与管理 为使医务人员准确地报告跌倒情况，不因害怕受罚而隐瞒事实，医院应营造公平公正、无惩罚性不良事件管理文化[22]。跌倒后管理可营造反思和开放式沟通的文化，对于患者的康复极为重要[3,11]。

3 小结

本研究总结了住院患者跌倒后管理相关证据，为医务人员进行跌倒后应急处理、评估与观察、沟通与教育、事情上报与管理提供循证依据。医务人员宜结合临床环境、现行政策及证据的适宜性与可行性，有选择地将证据应用于临床。同时，在证据运用过程中需提高患者参与度，结合患者需求制定个性化管理方案。目前，国内外关于跌倒后管理证据相对缺乏，证据多基于专家意见，高质量原始研究较少，证据质量相对较低，未来研究者宜结合临床开发原始研究，进而完成对证据的验证与不断更新。