黄芪四君子汤联合乳果糖、聚乙二醇4000散治疗功能性便秘的疗效分析

李 丽 罗玲花 钟 丽 林宏城

功能性便秘是一组排除器质性病变后，以排便费力、粪便干结、排便不尽感、排便次数减少、粪便量减少为主要表现的症候群[1]。在美国，中位发病率为16%[2]，我国人群的发病率为 3.1%～67.8%(平均 8.2%)[3]。其中功能性排便障碍在普通人群发病率不确定，约占慢性便秘人群的20%～80%不等，女性发病率约为男性的3倍，但年轻人和老年人发病率无差异[4]。

中医对便秘的认识由来已久，便秘一词首见于《黄帝内经》，其称之为“大便难”“、“后不利”，同时也有“大便不通”“、”大便秘结”“、“大便干燥”等多种名称。便秘患者主要的辨证理论基础是脾胃气虚。要维持正常的大肠传导功能及肠道的润泽均赖于脾胃功能的正常，脾虚则大肠传导无力，气血生化贫乏则肠道干涩，大便干结。人体饮食不节、情志失调、气血不足、阴阳失调就会导致脏腑功能失调，大肠传输异常产生便秘，阳气虚则肠道传输无力，阴血虚则润泽荣养不足，大便干结，因此便秘患者治疗应调畅全身气机、调补脾胃、健脾益气、滋阴养血、气血双补、润肠通便[5]。

四君子汤是十分重要的健脾益气、行气理气方剂，其组成包括人参、白术、茯苓、甘草四味中药，临床应用时，常将人参换成党参[6]。白术健脾益气，为脾脏补气健脾之第一要药；茯苓利水渗湿，健脾，与白术相配伍，健脾祛湿之功效增强；甘草补脾益气、调和诸药[7]。研究表明将四君子汤加减治疗脑血管病后脾虚气滞型便秘症，治疗组总有效率为93.3%，对照组为77.7%，治疗组疗效显著优于对照组[8]。黄芪具有补益脾肺润肠通便、健脾益气之功效[9]。

乳果糖联合聚乙二醇4000散是便秘治疗常用西药，本研究将黄芪四君子汤与乳果糖聚乙二醇4000散联合使用，观察两种治疗方法在临床疗效上的差异，并通过KESS评分来评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月—2020年8月在我科诊断为功能性便秘的患者资料44例，从病历资料中找出患者的基本信息，通过主诉和现病史完善KESS便秘评分(根据中医脏腑辨证、八纲辨证、卫气营血辨证均诊断为脾胃气虚型患者)，电话随访患者服药4周后症状改善情况及疗效维持时间，同时填写KESS评分。按照治疗方法分为中西医结合治疗组(黄芪四君子汤联合乳果糖聚乙二醇4000散)及西医治疗组(乳果糖联合聚乙二醇4000散)，西医治疗组总共23例患者，随访过程中失联2例，剩余21例。中西医结合治疗组21例，随访过程中失联3例，总共18例。其中西医治疗组男11例，女10例年龄(47.33±13.64)岁。中西医结合治疗组男7例，女11例；年龄(47.06±13.68)岁。

1.2 治疗方法

西医治疗组给予乳果糖15 mL，每天2次、聚乙二醇4000散10 g，每天3次，连续服用4周，同时给予生活习惯调理指导，包括每日摄入足够的水和纤维素，均衡饮食，养成良好的排便习惯。中西医结合治疗组在使用乳果糖15 mL，每天2次、聚乙二醇4000散10 g，每天3次，同样在给予生活调理指导的基础上，且为根据中医脏腑辨证、八纲辨证、卫气营血辨证诊断为脾胃气虚的患者，给予黄芪四君子汤加减。黄芪四君子汤组成：黄芪20 g，甘草10 g，白术15 g，党参15 g，茯苓15 g，如同时伴有口燥咽干、心烦失眠等阴虚患者，加玄参10 g，玉竹15 g，麦冬10 g，伴有畏寒肢冷、面色苍白、脉沉微无力等阳虚患者加桂枝5 g，干姜10 g，艾叶15 g，伴有身倦乏力、舌淡暗、胸胁胀闷等血瘀患者加桃仁10 g，红花10 g。煎煮方法：洗净草药，冷水浸泡半小时，加入药煲中(专用电药煲、瓦罐、电饭锅均可)，加水刚好没过药面为宜，大火烧至沸腾，文火继续煎煮30 min，取药汁100～200 mL。服用方法：冷却至适合口服的温热温度(约40～50 ℃)后口服。可一次服用完毕，也可分两次服完，若药液久置，可加至温热后服用。一般选择餐后1 h用药。如果觉得中药口味不佳，可加入适量的蜂蜜、橙汁或红糖一起服用。连续服用4周，每天1剂。

1.3 观察指标

1.3.1 KESS症状评分 KESS是常用便秘症状评分量表，包括便秘病程、泻药的使用、排便频率、是否出现有便意而排便失败的情况、排便不尽感、腹部疼痛、腹胀、灌肠或者用手帮助的次数、排便时间、排便困难程度以及不用泻药时的粪便性状11个条目，根据表中的症状可以对便秘进行分型，对便秘类型识别度较高[10]。治疗前KESS量表信息于病史资料中选择填写，治疗后KESS量表信息由电话随访回答问卷填写。

1.3.2 疗效判定标准[11]显效：经过治疗后，便秘症状得到明显改善；有效：经过治疗后，便秘症状较前有轻微改善；无效：经过治疗后便秘的情况无任何改善。

1.4 统计学方法

采用sas 9.4进行统计分析，所有检验均为双侧检验，正态性检验以α=0.10为检验水准，其余均以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

对于连续型变量，由于其满足正态分布(P>0.10)，故采用均数及标准差进行统计描述；对于分类变量，采用频数及频率进行统计描述。见表1。

2.2 两组治疗前后患者KESS评分及两组治疗间KESS评分比较

由于资料不满足正态分布，故采用Wilcoxon符号秩和检验分别比较两组治疗前后各指标评分差异是否具有统计学意义。两种治疗方法，治疗前后KESS量表中的“使用泻药”、“尝试排便失败”、“排便困难”、“排便时间”因子评分及量表总分差异均具有统计学意义(P<0.05)；中西医结合治疗组中，治疗前后的 “粪便性状”评分差异也具有统计学意义(P<0.05)。采用Wilcoxon秩和检验比较两种治疗方法KESS量表评分是否具有统计学差异，统计结果显示两组之间未发现有统计学意义的差异。具体见表2。

表1 西医组与中西医结合组患者的基本情况 (n=39,1)

表2 西医组与中西医结合组患者的KESS评分量表得分情况 (n=39)

2.3 两种治疗方法疗效的比较

采用Fisher确切概率法比较两组治疗结果是否具有统计学差异，结果两组患者疗效无统计学差异，但中西医结合治疗患者的显效率(28%)高于西医治疗患者的显效率(19%)，中西医结合治疗患者的无效率(39%)低于西医治疗患者的无效率(43%)。见表3。

表3 两种治疗方法疗效比较 n(%)

3 讨论

目前便秘的药物治疗有西药治疗、中药治疗及中西医结合治疗。西药治疗主要包括：①溶剂性泻药，各种纤维素等；②刺激性泻药；③渗透性泻药；④软化性泻药；⑤促动力药；⑥益生菌。各种药物在临床都有报道，对于便秘的治疗疗效肯定[12]。本文主要使用的西药是乳果糖和聚乙二醇4000散。但目前西医治疗面临众多的不足，比如滥用泄剂问题严重，治疗欠规范，只关注通便忽略了患者的全身调理，整体效果不佳等。而中医具有全身状态调理的优势，大多数便秘表现为脾虚证，因此宜在通便的同时，加强补益可获得长期稳定的疗效。中西医结合治疗在改善便秘症状的基础上，再对患者进行全身的调节，既可以达到局部的通便效果，也可以发挥中医的良好优势。

四君子汤具有健脾益气行气理气之功效，其发挥作用的机制有：增强胃蛋白酶活性，促进消化吸收；双向调节胃肠活动，从而有效调节脾虚症；调节激素分泌，提高肠道粘膜免疫力；维持肠道微生态平衡[13-16]。黄芪能改善气虚型功能性便秘患者的症状及结肠传输功能，其疗效优于部分西药，有研究证实以黄芪为主的中成药或方剂治疗气虚型功能性便秘安全有效[17]。因此我们将黄芪与四君子汤合用改善脾胃气虚型便秘。

本报道的西医组，即乳果糖与聚乙二醇4000散联合使用，治疗后“使用泻药”、“尝试排便失败”、“排便困难”、“排便时间”评分及总分均低于治疗前，且差异均具有统计学意义(P<0.05)，说明西药治疗对便秘有显著改善，特别是在减少泻药使用、排便时间缩短、尝试排便失败的次数减少，以及缓解排便费力程度等方面。这与临床报道是一致的。

中西医结合治疗组，治疗后“使用泻药”、“尝试排便失败”、“排便困难”、“粪便性状”、“排便时间”评分及量表总分均低于治疗前，且差异均具有统计学意义(P<0.05)，对便秘有显著改善，能减少泻药使用量，缩短排便时间，减少尝试排便失败的次数，以及缓解排便费力程度，同时能改善患者“粪便性状”。虽然中西医结合治疗在KESS评分上，未体现比单纯西药治疗方法有更显著优势，但我们对其进行疗效评定时，发现中西医结合治疗组患者显效率高于西医组，同时无效率低于西医组，证明中西医结合治疗在改善患者临床症状上具有更好的优势，且大部分患者对治疗都有不同程度的缓解。同时随访过程中发现，中西医结合治疗患者的接受程度较高，患者经济负担较小，它将患者看成整体进行全身调节，包括五脏六腑，除了能改善便秘症状以外，还能调节人体机能状态，包括睡眠等。中西医结合治疗是未来发展的趋势，可作为必要的补充，甚至是主流的治疗方式，值得推广。

本研究不足之处是未设单纯中药治疗组，而是比较中西医结合治疗与西药的疗效，并不能完全评价黄芪四君子汤的治疗效果，下一步应该进行前瞻性的实验研究，观察黄芪四君子汤与西医治疗的差异性，为黄芪四君子汤临床治疗便秘的提供更多的客观应用依据，同时进行一部分动物实验，以能为其治病机制补充一些实验室的指标。同时，下一步应该扩大样本量，为中西医结合治疗提供更多的循证医学证据。