整合诊疗模式在社区居家老年高血压患者中的应用效果观察

郭 华 王 莉 张武雄

高血压是临床上发病率较高的一种慢性病，对人们的身心健康可造成双重损害，并能降低其生活质量。近年来，随着社会人口老龄化进程的加剧，我国罹患高血压的老年人显著增加，据有关调查数据显示，我国2010年的老年人口比例为13.26%，其中大约一半的老年人存在高血压的情况，而且仅有7.6%左右的血压控制效果达到了临床标准[1]。《2018年中国心血管病报告》指出，我国高血压的患者达2.45亿[2]，而中国高血压调查(CHS)研究结果表明，我国成人高血压的知晓率、治疗率、控制率分别为51.5%、46.1%、16.9%[3]，仍处于较低水平。如何有效地控制老年高血压患者的血压水平，对于提高老年人高血压治疗控制率和生存质量具有非常积极的意义。为此，本研究从社区角度出发，应用整合诊疗模式分析居家老年人高血压患者的诊疗现状及其干预措施，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象

选取本社区2019年1月—2019年12月符合纳入标准的居家老年高血压患者200例，其中男141 例，女59例；年龄65～85岁,平均(74.5±2.5)岁；病程0.5～1.5年，平均(9.5±2.5)个月。

1.1.2 纳入标准

①年龄≥65岁；②符合《中国高血压防治指南(2018年修订版)》中收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg[4]；③无器质性心、肺血管严重疾病，排除继发性高血压、重大精神疾病；④社区居住时间≥6个月；⑤最近一个月内未参加过其他项目研究；⑥患者同意并自愿签署《知情同意书》。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法

依据随机数字表法，将200例居家老年高血压患者纳入观察组或对照组，在随机数字表中，奇数为观察组100例，其中男77例，女23例；平均年龄(74.06±2.40)岁。偶数为对照组100例，其中男64例，女36；年龄(75.48±2.03)岁。两组患者在性别、年龄上无显著统计学差异(P>0.05)。

1.2.2 观察组

采用整合诊疗模式：①医师负责问诊和检查，心理师收集心理-社会指标，家属收集患者一般资料；②根据患者情况制定包括药物治疗和心理-社会干预的个性化整合诊疗方案；③根据患者诊疗情况变化调整诊疗方案；④根据诊疗方案，医师负责生理治疗部分，心理师负责对测量阳性指标进行干预并提供给患者一些易掌握的改善措施及情绪调整方式，家属每天对患者的心身状况进行询问并及时反馈给医师。

1.2.3 对照组

按常规诊疗模式进行治疗，包括药物治疗、良好生活方式以及特殊情况下应急处理等。在心理-社会评估时，只收集指标结果，不进行干预，但在完成诊疗、随访后，会针对其阳性指标进行解释和简单指导。

两组患者均每个月进行随访1次，观察6个月。

1.2.4 观察指标

(1)生理指标：观察患者的临床症状和体征的变化，在治疗前后测量动脉血压平均值。血压控制情况：①优：良好控制，低于140/90 mmHg，且该情况持续9个月；②良：基本控制，低于140/90 mmHg，且该情况持续6～8个月；③差：未得到理想控制，经常高于140/90 mmHg，且该情况持续6个月以上。

(2)心理-社会指标：采用《临床心血管内科整合诊疗模式评估及指标手册》[5]，评估患者的心理状态、社会境遇、生活方式和 A 型行为四个维度。

1.2.5 统计学方法

2 结果

2.1 观察组和对照组患者随访情况

观察组100例患者均完成整个研究过程；对照组患者有2例中途退出，失访率为1%。

2.2 观察组和对照组的生理指标观察情况

治疗前，观察组和对照组患者收缩压、舒张压均无统计学意义(P>0.05)，两者具有可比性。两组患者经治疗后，血压均得到了有效控制，但观察组患者收缩压、舒张压降低更为明显，组间对比差异也具有统计学意义(P<0.05)，见表1、表2。

2.3 观察组和对照组的心理-社会指标观察情况

观察组在抑郁、焦虑、易激惹、生活压力及生活事件等多个指标与对照组比较，心理-社会指标改善更为明显，两者差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组血压控制情况比较 n(%)

表2 两组患者干预前后血压差异比较(M±SD，mmHg)

表3 两组心理-社会观察指标差异比较 (M±SD，mmHg)

3 讨论

高血压是导致我国心脑血管疾病的主要危险因素之一，其发病具有一定的群体分布特点，而且是多因素导致的疾病，患者的心理-社会状态、生活方式等因素对于控制血压具有重要影响作用，单纯依靠药物治疗很难取得理想的降压作用[6]。在社区中开展老年高血压患者综合治疗不乏成功案例，对老年高血压患者运用社区综合诊疗的模式进行治疗，有助于患者生活质量的提高，同时也有助血压的控制和健康生活方式的养成[7-18]。我国老年高血压患者的治疗效果并不理想，很大原因是因为患者对疾病认知水平较低，自控能力较差[19-20]。在先行的社区高血压患者管理和治疗方案上还不完善，大多数社区尚未开展规范化治疗工作，从而导致了老年高血压患者控制血压效果不理想[21]。

高血压病虽然不可以治愈，但绝大多数患者可以控制，有效控制血压可以确保患者的身体健康和生活质量良好。整合诊疗模式是近年来提倡的一种人性化现代医学模式，本研究对社区居家老年高血压患者采用了此种模式，由医护人员和家属共同对老年高血压患者进行居家医护知识指导、负性心理调适和社会家庭支持系统的强化。我们根据本社区老年高血压患者的实际情况，利用社区资源制定社区治疗管理方案，实施整合诊疗手段，通过家庭与社区的协调配合，在常规抗高血压药物治疗的基础上，开展对老年高血压患者健康宣教、监测血压、心理指导、控制饮食等方面的健康管理，全面提高患者的自我管理能力，以提高血压控制率。本研究结果显示，观察组生理-心理-社会指标改善情况均明显高于对照组(P<0.05)。根据统计结果分析，整合诊疗模式与常规诊疗模式在疗效方面均有效果；但相较于常规诊疗模式而言，整合诊疗模式的应用更有助于提高老年患者的血压控制效果和生活质量。高血压常规诊疗中，药物对控制高血压病可达到一定的疗效，但不涉及心理社会问题的干预，而心理-社会干预可以有效地改变患者的不良性格，使患者正确认识到不良情绪对患者血压的影响。关注患者心理因素影响，以支持引导和鼓励的方式对患者进行治疗，可能达到更加满意的效果[22]。

由此可见，整合诊疗模式经济、方便、有效，患者生活质量因有家人陪伴不会受到影响，可以保持心情舒畅，更有利于康复治疗。居家老年高血压患者采用整合诊疗模式，对于患者信息收集、分析更为及时和准确，充满人文关怀的心理-社会干预措施更容易为患者所接纳，对构建和谐医患关系、提高血压控制率具有较高的可行性。

综上所述，整合诊疗模式对于社区居家老年高血压患者具有较显著的控制效果，可作为优选方案开展应用和推广。