AMS和PDCA循环法在医院抗菌药物管理中的应用效果评价

张宏亮 黄振光 章忠明 蒋敦科 覃金爱 玉艳红 李 萌 郑诗庭 刘滔滔

2019年1月国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发〔2019〕4号文件[1]，该文件明确规定了三级公立医院需要考核的55项指标，26项为核心指标，其中抗菌药物使用强度为核心指标之一。基于此，如何降低抗菌药物使用强度受到广泛关注。

我院从2012年开始制定了《抗菌药物临床应用管理方案》，并进行了连续3年的专项整治活动。有效地促进了抗菌药物的合理应用，减少了抗菌药物的使用率，但抗菌药物使用强度一直居高不下，维持在60DDDs上下波动，离国家规定的目标值40DDDs仍有不小差距。从2017年开始，我院开始进一步加强抗菌药物临床应用管理，采用抗菌药物科学化管理(Antimicrobial stewardship, AMS)的策略，并采用PDCA循环的方法，探索出适合我院的AMS策略，从而达到了优化抗菌药物的合理使用，降低抗菌药物使用强度的目的，现介绍如下。

1 研究方法

1.1 成立AMS小组

AMS核心工作组，即多学科团队(Multi-disciplinary team，MDT)。成员主要包括医务部、质量管理办公室、院感科以及感染科专家、微生学专家、临床药师。此外，计算机中心提供数据支持，分管副院长统筹全局。

1.2 进行PDCA过程

1.2.1 计划阶段(P)

1.2.1.1 拟定活动计划书

主要以周为单位拟定活动计划表；按时间顺序拟定活动内容；拟定各个步骤所需的时间，虚线表示计划线，实线表示实施线。明确各AMS核心工作组成员的职责及时间节点。最后通过绘制甘特图，明确活动计划书的各项内容。

一般而言，计划阶段所占时间不超过30%，实施阶段为40%或以上，检查阶段为20%，处置阶段不超过10%。活动计划表的甘特图，见图1。

图1 活动计划甘特图

1.2.1.2 现状把握

统计分析过去5年内全院及每个病区抗菌药物使用强度的变化。可知全院的抗菌药物使用强度，除2012年专项整治期间稍低之外，其它时间一直维持在60DDDs的高位水平。

1.2.1.3 分析原因

AMS小组召开小组讨论会，通过头脑风暴法找出各问题因素的相关原因，并将它们按人、机、料、法、环等不同特性进行分类，按相互关联性绘制出层次分明、条理清晰的鱼骨图。特性要因图见图2。

“人”的方面：可能存在医生重视程度不够、知识储备不足等方面的原因；此外，医生使用抗菌药物的疗程长，联合用药多，超剂量使用以及无适应症用药也是较为重要的因素。“机”的方面：存在未安装抗菌药物管理软件、未建立微生物送检工作机制等方面的原因。“法”的方面：存在相关管理制度不完善、考核力度不够以及奖惩不明确等方面的原因；此外，科室层面的监控亦不到位，没有专人进行负责跟进。

“环”的方面：存在手术室环境差，以及病区患者拥挤、病房通风效果差等方面的原因。

图2 抗菌药物使用强度偏高的特性要因图

1.2.1.4 确定要因

根据鱼骨图，排除无法改变的因素，把其余所有小要因制定要因评价表，通过评价打分，依据80/20原则确定要因。即知识缺乏、缺乏分科目标值、抗菌药物系统缺失和奖惩不完善是最终确定的要因。

1.2.1.5 拟定对策

根据上面的问题和相应的原因，采用5W1H分析法，制订相关的对策。详见表1。

1.2.2 执行阶段(Do)

1.2.2.1 进行抗菌药物处方点评

通过进行抗菌药物点评，可以发现目前抗菌药物使用过程中存在的问题，然后才能进行后续的改正。因此点评是基础性和重要性的工作。点评依据主要为2015版抗菌药物临床应用指导原则、热病、ABX指南和相关专科指南。点评人员由临床专家、微生物专家和临床药师组成。点评采用抽样的方式，每月抽取20%的病例进行点评，点评结果经过专家复核，然后由质量管理办公室反馈至各个病区，相关处罚亦定期执行。同时也将科室抗菌药物不合理使用率纳入医疗质量奖评比范畴。若临床科室对点评结果有异议，也可以进行申诉。目前该项工作已成为常态化。

1.2.2.2 抗菌药物系统开发

我院使用的HIS系统为东华软件股份有限公司开发，根据目前的需求。AMS小组积极与东华公司合作开发符合需求的抗菌药物管理系统软件。该系统可以自动设置医生使用抗菌药物的等级权限，对于围术期的用药选择和疗程亦进行相应的限定，对于疗程超过5d者自动报警提示功能。此外对于使用特殊使用抗菌药物强制进行微生物送检。这些功能对加强监管力度，及时反馈使用抗菌药物的合理使用起到了很好的促进作用。

此外，该系统还可实现每个病区实时查看自己病区的使用强度的动态变化情况。以及自动抓取每个住院患者的信息，自动生成标准的点评表，从而提升点评效率。电子表格分为手术类和非手术类两种。

表1 降低抗菌药物使用强度对策拟定表

1.2.2.3 宣教与培训 宣教和培训采取由易到难、由面到点、由全院到重点科室的方式。首先通过邀请国内知名专家，以及院内相关感染专家和AMS团队人员进行全院抗菌药物合理使用以及抗菌药物使用强度计算等内容的培训。在培训过程中，我们先后邀请了抗感染领域中的知名专家如张文宏、杨帆、卓超、肖永红、曾军等。然后进行具体的科室培训，该过程由AMS小组分阶段推进，采取先易后难的方式逐步展开。

第一阶段，进行手术科室宣教和培训。手术科室较多，且抗菌药物使用相对简单，因此若把手术科室的抗菌药物使用控制好，对全院的使用强度的降低会有较大的帮助。因此AMS小组先对这些科室进行培训和宣教。主要围绕围术期切口特别是一类切口预防用药的选择，预防用药的剂量、预防用药的时机和预防疗程进行相关知识培训。

第二阶段，对抗菌药物使用量大的重点科室进行宣教和培训。这些科室主要包括呼吸科、ICU和血液科等。这些科室抗菌药物的使用量大，且危重患者较多，抗菌药物使用复杂，特别是ICU和干细胞移植术后患者。对于这些科室，除进行知识培训外，还通过典型病例分析的形式，邀请相关科主任与AMS小组一起进行讨论。

第三阶段，其他科室及临床有需求的病区。该阶段主要对没有达标的病区以及临床有需求的病区进行逐一讲解交流和指导。

1.2.2.4 完善相关制度

我院于2017年底开始制定了《关于印发2017年抗菌药物临床应用管理方案的通知》，该方案加强了抗菌药物处方点评制度，加大了奖惩力度，并把点评结果作为科室评先争优的核心指标进行管控，此外该指标还与绩效工资、晋升晋级、医德医风等考核相结合。每月定期严格考核，将考核结果在院周会、老总会上予以通报，分管领导在会上进行点评，做得好的科室负责人在会上作经验交流，落后科室负责人在会上做整改表态发言，有效地推动该项工作向前发展。

2019年我院又制定了《关于印发合理降低抗菌药物使用强度方案专项管理的通知》，明确了分科目标制。在制定该方案的过程中，如何确定每个病区的目标值是核心内容。AMS小组根据过去3年每个病区使用强度的平均值为基础，然后划分不同的降幅比例，同时也参考全国同类医院各个科室的目标值，从而制定出适合我院的分区目标值。

此外，为进一步加强监控能力，每个病区成立自己的抗菌药物管理小组，设专人对该抗菌药物相关指标(使用量、平均疗程、使用率、联合使用率、使用强度等)进行监控。

其他方面，定期公布微生物培养信息，供临床用药参考。

1.2.3 检查阶段(Check)

AMS小组每月对计划落实情况进行检查、评估和分析，并将检查结果向分管院领导汇报。开展 PDCA 后，2018年1月—2019年8 月我院抗菌药物使用强度的变化情况见图3。可以看出开展 PDCA管理后，抗菌药物使用强度偶有波动，但整体呈下降趋势，至2019年8月已达到40DDDs的预期目标，显示本次 PDCA循环取得明显效果。此外，抗菌药物使用的不合理率也有了明显的下降(见图4)。

1.2.4 处理阶段(Action)

基于AMS和PDCA循环的抗菌药物使用强度管理，使我院的抗菌药物使用强度历史性地达到了国家规定的标准。通过总结分析，我们认为，设立多学科团队AMS进行管理以及实施抗菌药物使用强度分科目标制值得继续推广。但同时，我们也认识到我院目前碳青霉烯的使用量增长过快，精准治疗率偏低特别是重症感染患者经验性联合用药甚至大包围现象日益增多，这将是下一轮PDCA循环中亟需控制的问题。

图3 2018年1月—2019年8月抗菌药物使用强度变化

图4 2018年1月—2019年8月抗菌药物使用不合理率的变化

2 讨论

目前，AMS已成为国际上抗菌药物管理的普遍选择[2]，其在儿科、重症、泌尿外科等均得到了广泛应用，并取得了良好的效果[3-5]。落实AMS策略需多学科携手抗菌药物管理工作，需要从重点学科建设等多方面入手[6]。我院的AMS小组包括医务部、质量管理办公室、院感科3大职能部门以及感染科、临床药学室、微生物室3大技术支撑体系。此外，计算机中心提供数据支持。整体团队分工明确，密切配合，既能发挥管理职能的优势，也能发挥技术支撑的作用，同时依托多学科会诊模式(MDT)，提高了复杂疑难患者的抗菌药物合理应用的水平。

抗菌药物使用强度是众多抗菌药物管理指标中较难达标的一个，也是众多医院医疗管理的难点[7]。PDCA循环是全面质量管理的一种有效方法，其在抗菌药物使用管理中的作用已有较多的文献报道[8-12]。我们在AMS管理的基础上，引入PDCA的方法进行抗菌药物使用强度的管理，不仅使我院的抗菌药物使用强度达到国家规定的要求，同时也增强了我院医务人员对抗菌药物合理应用的意识，提高了医务人员合理使用抗菌药物的综合能力，抗菌药物不合理使用的情况亦大大减少。因此PDCA作为一种行之有效的管理方法，可以有效地降低抗菌药物的使用强度，值得在临床推广，同时也可把该方法引入医院质量管理的其它方面，推动医院整体医疗质量的持续性提高。

在PDCA的推进过程中，要因的选择至关重要，关系到整个PDCA的实践成败[13]。在本项目中，我们最终确定的4条要因包括抗菌药物知识缺乏、没有分科目标值、抗菌药物系统缺失和奖惩不完善。在这4个因素中，2个为主观方面，2个为客观方面。主观方面，临床医生对抗菌药物使用强度知识的缺乏，导致他们无法有效降低使用强度。如可单用头霉素类进行预防切口感染的，有些科室常规二联头孢唑啉和甲硝唑等。此外，没有制定使用强度的分科目标制度，科室无法发挥自己的主观能动性。

根据唯物辩证法，事物的发展是内外因共同起作用的结果，内因是事物发展的根据，它是第一位的，它决定着事物发展的基本趋向，外因是事物发展的外部条件，它是第二位的，它对事物的发展起着加速或延缓的作用，外因必须通过内因而起作用[14]。因此从内因上找出问题的症结，然后发挥内因的主观能动性，才能从根本上解决问题。我们通过制定分科目标制，通过进行宣教培训，让每个病区的医生发挥其内因的作用，从而达到了良好的效果。

在外因方面，通过对信息系统的流程改造和新功能开发。实现了抗菌药物权限、微生物送检、围术期用药品种和疗程的限定；同时也可实现每个病区实时查看使用强度的动态变化。此外，抗菌药物处方点评制度的完善，奖惩力度的加大，也进一步发挥了良好的加速作用。在点评处方的过程中，通过信息系统自动抓取每个住院患者的信息，自动生成标准的点评表，也大大地提高了点评效率。

综上，通过把AMS策略和PDCA循环法结合，既能发挥管理职能的优势，也能发挥技术支撑的作用，同时依托多学科会诊模式(MDT)，不仅可以提高抗菌药物合理应用的水平，也可以达到降低抗菌药物使用强度的目的。值得其他医院借鉴和推广。