新医改背景下公立医院专科经营助理运营管理探索

张瑞迪 徐雪慧 陈利娜 刘 艳 杨 娟 雷琪慧 张丽华

自2009年3月国务院向社会公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》以来，我国的“新医改”已经走过了11年历程，取得的成果举世瞩目。随着医改进入攻坚阶段，各项政策接连出台，2019年11月国家卫健委财务司在《关于征求加强公立医院运营管理指导意见(征求意见稿)》中明确指出，“医院应当单独设置运营管理部门，或者具有牵头负责运营管理职能的内设机构。”2020年6月，国家卫健委、国家中医药管理局联合发文，要求开展公立医疗机构经济管理年活动，文中再次提到，“医院可以单独设置运营管理部门，或者确定具有牵头负责运营管理职能的内设机构，积极推行运营助理员、价格协管员制度等，辅助协同临床业务科室加强科室内部运营和价格管理工作。”国家频繁地发文，进一步凸显了政策层面对医院运营管理重要性的认可。在DRGs付费和新冠疫情的双重压力下，医院的收入遭遇天花板，医院唯有通过精细化管理提质增效。医院管理精细化是在把握“精、准、细、严”原则的基础上，将精细化的管理、理念和方法引入到医院管理的实际中，保证医院管理的每个环节精确化、数据化，从整体上提高质量和效益[1]。

为了尽快实现弯道超车，湖北省某大型三级公立医院(以下简称ZN医院)于2014年底成立运营管理部，设置了专科经营助理，近几年医院的发展取得了显著成效。因此，本文以ZN医院为例，总结其运营管理部及专科经营助理在精细化管理方面的经验教训，以期为医院加强精细化运营管理提供参考。

1 专科经营助理岗位设立的探索

随着医院职业化、专业化、智能化的发展，需利用现代医院管理理念，对医务人员精细化分工[2]。专科经营助理的设置，是ZN医院在借鉴台湾长庚、四川华西的成功经验后，结合该院实际情况，对运营管理体系进行的一次成功本土化创新。

专科经营助理是辅助科主任科学经营管理科室，提升医院及科室运营效率的职业化经营管理岗位。20世纪70年代，这一管理模式通过台湾长庚医院的实践得以快速发展，2005年华西医院引进了这一先进的管理理念和方法，并获得了巨大的成效[3]。

ZN医院的专科经营助理隶属于运营管理部，每个专科经营助理负责对接5～7个临床医技科室，主要负责医院及科室层面的运营分析、资源配置、流程优化、成本管控、绩效评价等多项经营管理方面事务。通过科学的管理方法，对科室各项运营数据进行分析，提出可行性建议，为科室和医院决策提供参考依据。

通过对专科经营助理岗位的工作职责及工作构架进行合理规划(见图1)，可以纵向强化院领导与科主任之间的信息沟通，横向打通各个临床及行政科室之间的沟通壁垒，通过建立这种纵横交错的沟通渠道，使得信息交流的渠道更加顺畅，降低沟通成本，提高医院整体运营效率。

图1 专科经营助理工作构架

2 专科经营助理工作范围及工作模式

ZN医院专科经营助理工作主要分为两个部分：常态化工作及专项工作。

2.1 常态化工作

主要包括：①科室日常运营数据收集和监测，每月向科主任进行报表的宣讲，提出改善建议；②参加科室早交班，实时掌握科室发展动态，对发现的问题及时协调解决；③对科室设备、人力、空间等资源分配进行动态监测和分析，及时提出调整和优化建议；④协助临床科室制定科室内部绩效二次分配方案。

2.2 专项工作

主要包括：①科室成本管控、资源配置、流程优化等专项问题调研及分析；②科室绩效方案优化与调整；③收集学科发展前沿及对标医院相关资料，对学科发展方向及策略提出建议；④医院控费管理相关考核方案设计、意见收集与政策宣讲；⑤调研医院流程不畅及资源配置不合理的原因，设计院级优化方案；⑥关注并研究国家医改各项政策，提出下一步改进建议。

2.3 专科经营助理的工作流程

分为以下4个步骤：①数据实时监控与分析；②异常数据的问题调研与总结；③问题分类，可以由运营管理部直接解决的进行评估、解决，需要其他部门协同解决的，提交每周1次的运营管理例会协调解决；④提出合理化建议并追踪问题解决成效。所有的工作流程形成一个PDCA闭环管理模式，持续发现并解决问题，提升工作效率[4]。

3 专科经营助理的工作实践案例

3.1 专科运营数据分析寻找问题症结

专科运营数据的分析是各项工作开展的基础。专科经营助理建立健全临床各种运营分析报表，完善运营分析指标体系。每月对科室进行的分析内容主要包括：临床科室各医疗小组医疗服务指标完成情况；医师门诊、住院工作量及费用明细；医保病人情况；科室设备动用率；病床使用率、平均住院时间等。对以上指标进行同比及环比分析，重点标注异动指标，着重分析异动原因，并提出改进建议，提示科主任及时关注并调整科室发展策略。在每月的科主任会议上展示全院各科室的各项运营指标的数据及排名，宣讲国家政策，引导科室根据国家及医院政策导向，不断调整科室运营方向。

以血液内科为例，专科经营助理每月对运营数据的分析，促使科室加强对自身运营数据的实时监控，科室每周将各医疗小组的数据统计并在早交班进行通报。实时的追踪和关注带来了科室发展质量的提升。

表1 血液内科2018年运营指标同期对比情况

3.2 价量分析法指引科室运营重点

在医改背景下，药品及耗材取消加成，往往伴随着医疗服务价格的调整。新旧物价的切换带来了科室效益变动分析的难点。专科经营助理创新性地运用价量分析法，将物价变动对科室的影响及工作量变动对科室的影响剥离开来，清晰明了地让科室了解效益变动的原因。

价量分析法是从财务管理中的因素分析法衍生而来，是利用价格和工作量的比较期与基期之间的差额，来计算价格和工作量对科室经济效益的影响。

以ZN医院某科室2017年4月物价调整后的执行收入与2017年3月物价调整前的执行收入比较为例，将科室经济效益的变动分为价格差异及数量差异。价格差异=Σ(各收费项目调整后物价-各收费项目调整前物价)×各收费项目2017年3月工作量，数量差异=Σ(各收费项目2017年4月工作量-各收费项目2017年3月工作量)×各收费项目调整前物价。最后根据各收费项目的价格差异及数量差异，将科室的所有项目划分为3大维度、8个子维度，见表2。

表2 价量分析法结论分析维度

针对不同类别的项目，给科室提供相应的管控建议。科室尤其需要关注的是价格差异=0，且数量差异<0的项目，这部分物价没有变化的项目，经济效益的变动完全是工作量的差异导致的。而对于价格差异>0，且数量差异>0的项目，以及价格差异>0，且数量差异<0的项目，只要努力保持该部分工作量稳中有升，就可以保持科室这部分执行收入的平稳增长。对于价格差异<0，且数量差异>0的项目，以及价格差异<0，且数量差异<0的项目，需要保证该部分工作量持续增长，才能弥补物价的调整带来的科室执行收入的下降。

3.3 盈亏平衡分析规划科室设备配置

医疗设备是医院非常重要的固定资产之一，是保证医院各项工作正常运行的物质基础，在医院发展与建设中有着十分重要的作用，其配置与管理是否合理科学，关系到医院的医疗质量及核心竞争力[5]。盈亏平衡点的分析对于评估医疗设备配置提供了很好的思路。

盈亏平衡分析是确定当总收入等于总成本时科室工作量的一种方法[6]。盈亏平衡点=固定成本÷(单位产品销售收入-单位产品变动成本)。在盈亏平衡点上，即无盈利，又无亏损。故盈亏平衡点也称之为保本工作量。当科室的实际工作量大于保本工作量时，科室处于盈余状态，当科室的实际工作量小于保本工作量时，科室处于亏损状态。

首先通过调研实际情况，将科室成本区分为固定成本及变动成本。在进行成本分离的时候，往往会遇到比较明显的问题，对于医院的变动成本和固定成本的区分并不是特别明确，也是当前整个医院成本核算的时候也会出现的问题[7]。然后根据盈亏平衡点的计算公式计算科室保本工作量。对比预期新增设备后科室的保本工作量和预计实际工作量，判断科室的经营水平。最后假设目前的工作量等于保本工作量的基础上，计算科室如果不亏不赚可以最多承担多少台新增设备的固定成本。只要新增设备量低于这个新增设备的最大阈值，科室就有盈余。盈亏平衡分析对科室的设备资源配置提供了科学的数据支撑。

3.4 利用波士顿矩阵分析合理改善科室DRG指标

DRG指标能客观、合理地反映科室的综合绩效水平，有利于及时了解科室自身优点不足，以便有针对性地加强学科建设，动态调整医疗行为，为医院和科室精细化管理提供方向[8]。而波士顿矩阵是由管理学家亨德森首创并推广的分析方法，通过对业务部门进行分类管理，制定各业务部门的不同发展战略[9]。而波士顿矩阵是现代企业管理中用于分析产品结构，以便将资源合理分配的管理工具。在ZN医院的精细化管理中，将这两种管理工具结合运用，将波士顿矩阵的横坐标用技术难度(CMI值)替代，纵坐标用诊疗能力(DRG组数)替代，见图2。根据全院DRG组数及CMI值的平均值，将全院科室划分为4个象限。分别是明星科室、金牛科室、瘦狗科室和问题科室。明星科室和金牛科室属于发展势头强劲的科室。明星科室是诊疗能力、技术难度均超过全院平均水平的科室，金牛科室是诊疗能力虽低于全院平均水平，但技术难度高于全院平均水平的科室。而需要重点改善的是问题科室及瘦狗科室。问题科室是诊疗能力强，但技术难度低的科室。瘦狗科室是诊疗能力和技术难度双低的科室。针对这2个象限的科室，专科经营助理分析其DRG表现不佳的原因，并提出改善建议。

以某科室为例，其在第一阶段的DRG组数高于全院平均，但CMI低于全院平均值，属于需要改善的问题科室。其主要存在的问题是缺乏掌握高精尖技术的人才、管理较差、科室人员缺乏积极性，科室发展动力不足。针对此情况，医院根据专科经营助理建议，大力引进人才，鼓励科室开展新技术新业务，针对科室新的业务范围制定个性化的考核指标，极大调动了科室的积极性。改进后该科室的现状有很明显的变化，一跃成为诊疗能力、技术难度双高的明星科室。

图2 DRG指标波士顿矩阵

3.5 辅助科室科学制定绩效二次分配方案

绩效评价方面，根据医院政策导向，结合各科室实际情况，帮助科室制订个性化绩效二次分配方案。

以往许多科室的分配模式是不区分医护，仅按照工龄、职称、岗位进行分配，“干多干少”对绩效影响不大，经常产生同级别医护绩效倒挂问题，无法有效激发工作动力。专科经营助理经过调研，帮助科室建立不同岗位的以工作量和工作质量为核心的多维度的考核方案，通过大数据运算、专家咨询建议以及科室发展重点，对各考核指标设置不同权重。并经过多轮模拟测算，调整权重，以匹配科室实际情况，最终使分配结果符合“多劳多得、优劳优得”的分配原则，体现各岗位之间绩效差异，打破科室原有“大锅饭”局面，极大调动科室人员积极性。

3.6 做好收入预算分解，保证医院预算目标达成

三级公立医院实施全面预算管理在明确医院经营目标、协调科室关系、评价科室业绩、提高医院管理水平及竞争力等方面具有重要意义[10]。专科经营助理从医院预算的实现单位——临床科室角度出发，落实医院“预算目标分解、 预算编制、预算执行、预算控制、预算考核”[11]全过程的精细化管理。从预算编制方面，改变以往的粗放式的全院各科室均上浮相同比例的增量预算方式，根据科室以往年份的发展速度、结合未来的学科发展重点、病种结构变化、学科带头人引进、物价变动、床位配置以及医保付费政策，对各科室采用不同的预算编制方法，使得目标的制定更加精准、合理。预算执行、预算分析方面打破目前基本无监管的状态，对科室的预算执行情况进行实时监控与分析，并做好预警机制。预算考评方面，将目标管理与平衡计分卡进行有机结合，针对各科室的预算目标及执行情况，制定个性化的考核标准，纳入绩效考核体系，进一步保证医院整体运营效率的提升。

4 专科经营助理工作成效

4.1 医疗服务能力增强

通过运营管理部专科经营助理开展的全方位的精细化管理举措，近两年，医院病种结构得到优化，疑难重症患者显著增多，全院手术量2018年同期增幅达27.62%，三四级手术量2018年同期增幅达22.74%，符合国家分级诊疗的政策导向。

4.2 成本管控力度增强

通过在绩效考核中纳入成本考核指标，并根据各科室特点制定个性化的考核标准，成本管控力度增强，医疗服务收入占比2018年同期增长1.6%，同时药耗成本下降5%，人力成本提高2%，按照国家医改政策要求，提高了医务人员待遇，提升了医院核心竞争力。

4.3 管理理念转变

在ZN医院近几年精细化管理改革转型的实践下，科主任渐渐由对运营数据漠不关心到主动监测运营数据，积极采取行动适应形势。专科经营助理对科室提供的帮助和建议，也让科主任从对行政人员持“无用论”偏见转变为积极配合、寻求建议。对于行政部门，运营管理部也成为主动作为的标杆和示范，引领其他行政部门主动进行服务流程改造和创新，不断改进工作作风，近两年在临床科室进行现场调研也渐渐成为各行政部门的工作常态。

5 讨论

精细化管理对医院是一次运营模式的创新，对于医院而言，如何保证管理效果、提高管理效率，则需要从部门和岗位的设置、精细化管理体系的构建方面做好保障。

5.1 强调精细化改革的重要意义，全院上下合力推动

由于精细化管理涉及面广，需要动用的资源较多，应当自上而下进行推动[12]，需要从理念上对全院进行大规模的改造。尤其是对全院各类人员进行的绩效改革，涉及利益的重新分配，因此受到的阻力也会最大。院领导班子对于改革的决心决定了医院精细化管理改革能否成功和彻底。如果安排某一部门牵头进行绩效改革等一系列精细化管理工作，则需要从院长层面对该部门的部门定位及职责范围进行明确，在医院例会等公开场合对医院改革的背景、精细化改革的意义进行大力宣传，使精细化改革的理念深入每位员工的行动中，全院上下合力推动精细化管理工作的开展。

5.2 打造问题沟通交流平台，建立问题清单解决机制

建立以运管部、设备处、财务处、医务处、护理部、信息中心等与临床业务关系较大的科室为核心的沟通交流平台，定期举办会议，并邀请相关临床科室参会。会前由各科室上报会议议题，议题涉及资源、流程、成本等医院运营过程中存在的运行不畅、需要优化的问题。由会议牵头部门对问题进行分类汇总，可以由几个部门协调解决的直接解决，不用提交会议决定，存在异议的问题在会上解决。会议由院领导主持，会上由提出问题的部门先行对该问题初步调研并合理化建议，参会人员进行决议，并由院领导安排问题解决负责人。已解决的问题需要定期在会上进行总结汇报解决成效，未解决的问题进一步调研后进行解决。通过打造运营管理例会这一沟通交流平台，降低沟通成本，提高会议效率，同时对问题进行PDCA闭环式管理，持续推进各项工作。

5.3 以项目为抓手，创新医院精细化管理体系

资源配置、流程优化等工作中，往往需要很多部门的通力协作，为了进一步打破部门壁垒，医院可以以项目为抓手，行政科室实行“大部制”管理，本部门工作和专项工作两条线平行进行。并定期清点专项小组，对专项小组的工作进展和工作成果及时进行跟踪。避免项目小组的冗余和无效。同时为了在临床科室贯彻落实各项精细化管理举措，可以考虑将科室专科秘书或经管员等纳入整个医院的“大”运营管理体系，配合做好设备效益分析、DRG病种作业成本测算等精细化管理工作。