新型冠状病毒肺炎患者的住院病历处理方案——以浙江大学附属第一医院为例

王楼蕾 李 盈 钟紫凤 莫军军 金海峰

1 电子病历资料的处理

1.1 关于电子病历资料的填写

在临床填写电子病历资料时，我们必须保证感染新型冠状病毒肺炎患者电子住院病历资料的准确性、完整性和及时性，特别要保证患者的联系方式、流行病学史等关键信息的完整采集，同时在电脑里及时录入患者重要病情的变化及处理记录，并进行电子签名保存；建议临床医生在病程记录中标注该患者每次的核酸检验结果(阴阳性)和临床分型(轻型/普通型/重型/危重型)。

1.2 关于电子病历的签名

在新型冠状病毒肺炎疫情特殊时期,减少纸质病案的污染是病案管理的重点,其突出问题是患者和医师需要签字的病历内容必须在病区产生并收回保管。为解决这个问题,探讨仅针对未使用电子签名的基层医院减少纸质病历在隔离病区的产生,进一步从源头遏制纸质病历在隔离病区受到污染；为减少纸质病案在隔离病区的流通和污染,武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院的同行们建议[1]医院可在与上级部门沟通申报的情况下对新冠肺炎病历签名的时效性和签名授权予以调整,采用医师补签、患者授权代签或患者免签等方案，因为传染病诊治中临床注重防与控,其病案中的签名可特事特办；同时也应进一步加大医院信息化的建设,特别是基层医院应适当加大力度应用电子签名,大型综合医院应向更为科学严谨的无纸化病案发展.

1.3 关于电子病历的打印与保管

为切断传染源，防止由于纸质病历流动造成医务工作者感染事件的发生，电子病历中除涉及到患者签字部分需及时打印外，其它资料在疫情结束之后一律由病案室进行终端打印，防止出现接触纸质病历感染病毒的可能性，切断新型冠状病毒这类的传播途径。

2 关于纸质病历资料的保管

目前认为新型冠状病毒存在接触传播的可能，所以从隔离病区送出的纸质病历极有可能存在病毒污染的情况，对于含患者签名等以纸质形式存在的病历资料，为防止传递纸质病历可能的院内感染，应做到以下几点：

2.1 病历登记和集中保管

感染新型冠状病毒的肺炎患者病历资料非常重要，我们必须要保证纸质病历资料的完整性，防止病历资料的丢失。特殊时期纸质病历的保管暂时由收治的隔离病区每个楼层安排专人专区集中保管。临床医生应将纸质病历资料根据出院日期先后用塑袋(中号标本袋) 分袋封装(即每日的出院纸质病历用一个塑料袋装)，密封保存。需要建立新型冠状病毒感染肺炎患者的信息表以备查询，记录内容包括：患者姓名、身份证号、病案号、现居住地址、冶游史、联系方式、入出院时间、收治病区、纸质病历页数等。

2.2 纸质病历集中消毒

感染新型冠状病毒肺炎患者的纸质病历资料应在疫情结束后按楼层为单位，派专人送到消毒供应中心。纸质病历运送过程中应注意密封保存，同时，纸质病历运送员要佩戴好一次性防护帽、口罩和医用手套等防护用品，以防止院内感染。纸质病历材料送到消毒供应中心后需统一进行灭菌，灭菌方法：①环氧乙烷灭菌：温度55 ℃，相对湿度50%～80%，浓度735～740 mg/L，暴露时间60 min，最低通风时间12 h[2]；②备用消毒方案：病区使用紫外线照射方式进行，纸质病历每张正反面各消毒一小时，以确保紫外线照射充分[3]。

疑似感染新型冠状病毒肺炎患者的纸质病历运送消毒也应参照以上防护消毒办法。

2.3 病历归档

感染新型冠状病毒肺炎患者的纸质病历资料经消毒供应中心统一消毒后，由消毒供应中心专人送至病案室核对，与其它电子病历打印整理后电子拍照或扫描保存并进行数字化储存，纸质入库专区放置。

图1 新型冠状病毒肺炎或疑似患者住院病历处理流程图

3 病历复印

①有关单位需要复印或调取新型冠状病毒肺炎或疑似患者纸质或电子病历时需开取单位介绍信，通过对接相关职能科室审批，才能提供电子病历复印或调取服务。如有需要复印纸质病历资料，须等纸质病历资料按照上述流程消毒处理并归档后方可进行复印。

②特殊时期病历复印 新型冠状病毒肺炎患者或其家属在患者出院后要求复印病历的，要在患者或其家属提供患者与代理人有效身份证明的情况下，才可为其提供首页、出入院记录及各项检查、检验结果等复印服务；如有需要复印纸质病历资料的，也须等纸质病历资料按照上述流程消毒处理并归档后方可进行复印。

4 新型冠状病毒肺炎的编码

4.1 在ICD-11代码中增加紧急代码“RA01.0”，代表2019冠状病毒病[4]。

4.2 在ICD-10代码中增加紧急代码情况见表1

表1 ICD-10代码中增加紧急代码情况

5 讨论

医疗质量和医疗安全是医院管理的重点和难点，尤其是医疗安全的管理更是重点中的难点。在疫情的特殊时期，对新型冠状病毒感染患者的住院病历管理不仅关系到医疗质量，更是关系到医疗安全，所以形成一系列行之有效的规范的病历管理方案同样是本次“战疫”不可或缺的细节内容，这样的细节有时直接关系到整个“战疫”的战略时间表。

电子病历系统目前在国内多数医院进行了推广应用，它是医疗机构临床信息系统的重要组成部分,是医院信息系统的核心数据源,也是提高医疗质量与医疗安全的有效工具[5]。医疗机构中的电子病历系统因其底层庞大丰富的临床数据资源,被业内视为医疗质量评价与促进工作的最佳数据库,也是开展临床回顾性研究最直接最重要的数据来源，所以对归档病历的质量管理在整个医疗质量管理中具有重要的作用[6]。特别是我们面对本次新型冠状病毒所致的肺炎，经历了从不知到知道，从知之甚少到目前积累了一定经验教训的过程，在这个过程的背后是以巨大的人力、物力和众多专家的智慧聚集为基础的，所以对这些患者住院病历的高质量保存及管理对以后的科学研究具有重大的社会意义和价值。以本单位为例，我们在严格把控病历质量一般的指标外，特别要求新型冠状病毒肺炎患者的住院病历中确保要有患者的联系方式、身份证号、现居住地址和具体的流行病学史等关键信息，患者重要的病情变化及处理记录应及时录入电子系统并进行电子签名保存；并建议在病程记录中标注该患者每次的核酸检验结果(阴阳性)和临床分型(轻型/普通型/重型/危重型)，这些都为后期的临床研究提供了数据保障。

同时，住院病历的生物安全是在这个特殊时期特有的、也是非常重要的一个环节。保证住院病历的生物安全也是这次“战疫”能取得全面胜利的基本要求。电子病历系统的使用已经在一定程度上减少了纸质病历与感染性疾病患者的直接接触，降低了交叉感染的风险，但面对具有接触传播风险的新型冠状病毒肺炎仍存在一定的风险；如患者在手写签字时、纸质病历暴露在具有感染风险的环境中时、甚至在主管医师感染潜伏期接触病历时等等一些无法预测的情况，所以对这部分归档的住院病历进行规范的质量管理是非常必要的。以我院为例，我们将纸质病历资料根据出院日期先后分袋用塑袋封装，密封保存，同时建立新型新型冠状病毒感染肺炎患者的信息表以备查询；并且要求这些患者纸质病历资料应在疫情结束后按楼层为单位，派专人(要佩戴好一次性防护帽、口罩和医用手套等防护用品)送到消毒供应中心，由消毒供应中心统一进行灭菌。对疑似患者的纸质病历的归档运送消毒也按照同样标准和要求执行。这些纸质病历资料经消毒供应中心统一消毒后，由专人送至病案室核对并进行数字化储存，纸质入库专区放置；这样既确保纸质病历的生物安全，也方便日后的调研。

总之，在目前疫情的情况下，保证纸质病历信息的完整性和准确性、建立一系列规范的纸质住院病历接触、运输、消毒及电子化存储等方案具有重大的临床意义；目前国内尚未有统一的特殊疫情之下的纸质病案管理流程，我们故此介绍我院的方案以便同道们一同参考。