不同付费方式对公立医疗机构医生行为影响分析——以安徽省某三级医院为例

代 俊 黄凤明 王 雷 张 冰

随着我国人民群众医疗需求的不断提高，医疗费用的增长不可避免，因此如何控费变成了医保管理部门和医疗机构共同关注的问题，而付费方式的改革是最有效的抓手。2016 年11月《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》提出要逐步减少按项目付费，推行以按病种付费为主多种付费方式相结合的付费方式改革，通过建立激励约束机制，激发医疗机构规范行为和控制成本的内在动力。

不同付费方式对医疗服务机构医生行为影响的研究是基于委托-代理关系下的激励机制研究[1]。根据委托-代理理论，处于信息优势一方的医疗服务机构，在医疗服务提供过程中往往会代表医保管理部门和患者作出决策从而实现对医疗服务机构或医生利益最大化。目前比较常见的付费方式有按病种付费、按项目付费和按人头付费，不同付费方式的激励约束机制差异会影响医疗机构医生产生不同的行为，进而影响医疗服务的质量、效率和公平性。本文希望通过分析脊髓型颈椎病患者不同付费方式的收治情况、费用变化等，研究产生这种行为的原因，为付费方式改革和医疗机构医保绩效考核及医保质量管理完善提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于安徽省某三级医疗机构2017年—2019年所有以脊髓型颈椎病出院且手术治疗方式为颈椎减压植骨固定术的患者，按付费方式的不同，分为按病种付费组和普通付费组两组。

1.2 统计学方法

收集数据录入EXCEL建立数据库，运用SPSS 22.0统计软件对同期不同组数据间采用t检验和同组不同期间采用方差分析，对患者住院相关费用等进行比较。

2 结果

2.1 不同付费方式收治人数和人均住院费用变化

脊髓型颈椎病患者在该三级医疗机构登记收治的人数从2017年的419(300，119)人次增加到2019年的612(367，245)人次，其中2018年登记收治的人数为517(335，182)人次。从收治人数来看，2017年—2019年收治人数总体呈上升态势，平均每年上涨约23%，不同付费方式的患者收治人数也呈增长态势，按病种付费组收治人数仍占大多数，但其收治人数占总收治人数的比例从2017年的71.6%下降到2019年的60.0%。

人均住院费用由2017年的(35 497.28，36 188.70)元下降到2019年的(31 869.70，35 378.13)元，两组人均住院费用总体下降，按病种付费组逐年下降且明显，三年间下降10.22%；普通付费组是先升后降，2017年到2019年下降2.24%。横向对比，三年间按病种付费组的人均住院费用变化差异很明显，运用单因素方差分析结果P=0<0.001，具有统计学意义。纵向比较，三年间按病种付费组人均住院费用均低于普通付费组，且差异具有显著性。见表1。

表1 不同付费方式脊髓型颈椎病患者人均住院费用和收治人数变化

2.2 不同付费方式脊髓型颈椎病患者药品费和材料费变化

人均药品费变化，三年间两组患者人均药品费均下降，2017—2018下降最明显，分别下降(27.41%，21.90%)，按病种付费组下降最显著，2019年两组人均药品费分别是(3 253.21，3 163.83)，t检验P值大于0.05，差异不再具有显著性。人均材料费变化，两组患者的人均材料费2017年—2019年总体下降，按病种付费组下降最明显，下降14.95%；普通付费组人均材料费用先升后降，差异具有显著性。同期对比，按病种付费组人均材料费均低于普通付费组，t检验P值等于0，差异具有显著性。 见表2和表3。

表2 脊髓型颈椎病患者人均药费和占比变化 (%)

表3 脊髓型颈椎病患者人均材料费和占比变化 (%)

2.3 不同付费方式脊髓型颈椎病患者其他治疗类费用和占比变化

从表4结果来看，两组其他治疗类费用(诊疗、护理和手术类等体现技术性劳务的费用合计为其他治疗类费用)占比逐年上升，从2017的(17.51%，15.77%)上升到2019年的(23.01%，21.42%)。2018年开始，按病种付费组其他治疗类费用没有变化，到2019年普通付费组其他治疗类费用高于按病种付费组，差异具有显著性。

表4 脊髓型颈椎病患者普通治疗类费用和占比变化 (%)

3 讨论与建议

3.1 收治人次和人均费用影响因素分析

方差分析结果，在不同付费方式的激励约束下，三年间按病种付费组的人均住院费用明显低于普通组，同时下降显著(10.22%)，差异具有统计学意义。这和多任务委托代理模型[2]吻合，当代理人面临多项任务，如果完成不同任务的绩效在可度量性上有较大差别，那么委托人对代理人采用的不同激励会导致代理人在不同任务之间努力配置的不同。按病种付费组区别于普通组的成本补偿的是按定额补偿，患者住院费用低于定额标准，医疗机构会得到额外高于成本的补偿，且人均住院费用越低于定额标准补偿水平越高，这就促使医疗机构医生加大了住院费用的控制力度，同时患者是按住院费用的固定比例支付医疗费用，因而达到提高医疗机构收入和减少患者负担的双重效果[3]。同时，医保管理部门每年都会调整按病种付费的病种定额标准，随着费用的降低按病种付费定额标准也会降低，从而进一步达到减少医保基金的压力和保障更多的患者的目的[4]。

从疾病转归角度看，脊髓型颈椎病收治具有就近性的特征，收治应以本市常住人口的省、市居民患者为主，但数据显示，外地按病种付费患者收治人数一直占多数，因此在收治患者数量上有明显差异，这是因为受按病种付费的政策补偿机制影响，医生在费用控制成本较低的条件下会优先收治按病种付费组患者，但随着按病种付费组控制费用成本的增加和收治人数的饱和，同时2018年和2019年各有两个地区新农合医保和居民医保合并成城乡居民医保暂时取消了按病种付费的结算方式，其占比会逐年下降，这也是为何普通付费组的人数增加较多的原因。由此可见，在不同付费方式的激励下，医疗服务行为已经受到影响。

3.2 药品、材料和其他治疗类费用结构分析

从数据显示，按病种付费组在两组付费方式中对减轻患者经济负担、降低药品比和材料比不合理使用和提高其他治疗类费用方面有着明显效果。人均住院费用下降10.22%,患者经济负担相应下降10.22%。同时，药品和材料费用合计下降了19.19%，其下降水平远高于人均住院费用下降的水平，相应的体现医疗技术性劳务的其他治疗类费用由2017年的6512.16(17.51%)上升到2019年的7 333.97(23.01%)，增幅达31.41%。说明住院费用结构有所优化[5]。2015年4月安徽省全面取消公立医院药品加成，医疗机构不再从药品费中取得收入，到2019年两组患者的人均药品费都是3200元左右，接近了真实的必需药品支出，差异不具有显著性，药品费的下降不再是住院费用下降的关键因素[6]。同时2019年10月安徽省正式启动高值耗材带量采购工作，今后高值耗材的管控将会成为住院费用下降关注的重点[7]。

3.3 不同付费方式政策影响

不同付费方式对医疗服务机构行为影响的研究是基于委托-代理关系下的激励机制研究。因委托人与代理人的利益相互冲突且信息不对称，因此在医疗服务过程中作为代理人的医生存在“道德风险”：费用控制成本较低情况下医院个别科室为增加收入而优先收取按病种付费患者而拒绝普通付费方式患者，这使得医疗服务的公平性得不到保障；同时，部分临床医生为了获得按病种定额补偿，进一步降低住院费用，故意分解或推诿危重患者，减少某些开销大，但又必需的临床服务项目[8]，从而降低医疗服务的质量，损害了患者的利益。在按病种付费中，医院付出的成本越低，获得的补偿就越高，而最先进技术的成本一般高于现行的技术，或导致医生不愿意采用更先进、更好的医学技术治疗患者，不利于医学技术的进步和学科的发展[9]。因此如何保证医疗机构的积极性、促进医疗技术的发展和进步，同时又不损害患者利益[10]。刘君，何梦乔[11]基于医疗机构是风险规避型代理人假设构建了一种混合支付方式，即当患者的医疗费用低于一定数量时实施按病种付费，当患者的住院费用超过一定数量时医疗机构能得到一定比例的成本补贴，由此既可以分担医疗机构的风险，还可以兼顾道德风险和效率。

3.4 建议

综上所述，不同付费方式是影响医疗机构医生行为和费用控制的原因之一，因此付费方式改革，尤其是以按病种付费为主多种付费方式相结合是今后医保控费和保质双重效果的保障[12-13]。同时医疗机构应进一步完善医保质量管理和医保绩效考核指标，将医保质量纳入医疗质量考核体系，医保绩效考核纳入公立医院绩效改革[14]，提升医疗机构管理意识，调动医疗机构积极性，将“要我控费”变成“我要控费”。