按病种分值结算 加强医保精细化管理——以江门市某三甲医院为例

余楚红 胡女元 陈 喆

按病种分值结算是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹地区住院医疗费用的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办机构根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式[1]。该付费方式起源于2003年的江苏淮安，通过多年的实施起到较好的费用控制效果。广东省中山市从2010年开始在省内地区率先实施医保总额控制下病种分值结算改革[2],在中山市实施基础上，广东省2017年开始在全省推行按病种分值付费[3]，为积极贯彻省市医保政策改革，2018年江门市开始探索实施按病种分值付费方式。部分城市实施过程表明，按病种付费方式的实施有利于合理控制医疗费用的增长，防范医保基金运行风险，但也存在部分亟待解决的问题[4]。本研究以江门市某大型医院为例，分析按病种分值结算改革带来的影响，并提出相应医保管理策略，为完善医院医保管理提供参考。

1 资料来源与方法

本研究选取该院按病种分值结算实施之前2017年的住院患者情况作为对照组，2018—2019年实行按病种分值结算的住院患者情况作为比较组，通过病例资料回顾分析医保管理的成效。

2 结果与分析

2.1 基本医疗服务指标的变化

基本服务方面，该院实际开放床位数2018年比2017年略有缩减，2019年医院开放床位数有所增加。2019年全院开展临床路径病例数达48 521人次，比2017年、2018年有大幅增多，收治疑难危重患者增多，平均住院日略有上升，药占比有所下降，耗材占比增长不明显，反映了医疗服务中依赖使用药物及耗材的行为有所缓解，医疗服务行为逐步趋向合理，医保管理取得一定成效。同时加强了院内感染的管理，院内感染率有所下降，一定程度上减少术后和抵抗力弱患者用药，这有助于控制医疗费用增长，节约医保基金(见表1)。

2.2 收治疑难危重患者及开展高级手术数增多

2017年—2019年该院收治的CD型病例由52.66%增加至66.17%，开展的三四级手术占比由2017年51.94%增加至2018年53.56%、2019年52.43%；CMI值由2017年1.26增加至2019年1.32，更体现了高级别医院疑难危重患者的救治、发展高难度手术的宗旨，收治高分值病种例数增多(见表2)。

2.3 增加危重病种独立结算，减少医保费用超支

2018年广东省江门市开始实施按病种分值结算，该院医保科积极改进医保管理措施，其中将危重病例结算的不合理性积极向上级医保经办部门汇报，2018年度清算增加了159例危重病种独立结算，结果减少医保超支577万元，平均减少幅度71.63%(表3)。

表2 2017—2019年收治CD型病例及三四级手术开展情况

表3 实行危重病种结算及费用超支情况

2.4 完善病种分值库和诊治编码库

随着新技术、新项目开展病例数的增多，该院医保科联合病案科、网络信息科和临床科室对病种数据进行提取和综合研究分析，形成书面报告积极和医保经办部门沟通，对分值库提出修改申请。通过不断的沟通，江门市医保经办部门经调查研究积极听取了各定点医院意见，对病种分值库作出部分调整。2018年度清算对220个病种的分值进行了调整，增加了机器人辅助技术的诊治方式和6个危重病种结算分值。2019年又增加了61个病种结算，增加11种诊治方式。在实施过程中，定点医疗机构通过和医保经办机构不断沟通和反馈，使本市的病种分值库和诊疗编码库逐步完善。

3 医院医保管理措施

3.1 完善医保管理工作体系

实行院领导-医保科-临床科主任-临床医保专管员的管理模式，每个临床科室设一位医保专管员，强化临床医保专管员的责任，要求医保专管员必须由高年资有责任心的医生担任，并向院领导争取每位医保专管员每月发放医保工作补贴，以此促进大家工作的积极性，使各项医保政策得到有效的落实，使医保专管员真正起到医保科和临床科室沟通桥梁的作用。

3.2 落实医保政策宣传和培训

通过调查研究，了解该院医务人员对新医保政策的理解，各科室病种及费用情况等，结合医院医保工作实际，查找医保管理的薄弱环节和漏洞，落实医保政策宣传。医保管理部门多次组织召开全院新医保政策培训大会、医保专管员专题会议，分批到临床科室进行小讲课、保险政策的现场宣教和答疑，引导临床合理控费；加强病案编码员培训，严格按照ICD-10准确编码；病案科编码员分组对口临床科室服务，每个临床科室有对应的病案编码员，编码员定期到临床科室宣讲和现场指导医生规范填写病案首页主要诊断和相对应的诊治方式；院内网设置医保通知专栏和医保文件归类，方便临床科室随时查询医保相关文件和政策指引。

3.3 重视医保管理信息化建设，加强病案首页管理和病种费用监控

充分利用现代化信息技术手段和大数据分析平台，加强医保智能监控系统建设，促进医保的精细化和科学化管理能力，提升医保监管工作效率[5]。开发本院医保分值结算和超支模拟系统，能提前测算医保超支数据的运行情况。加强病种分析，费用落在40%～1.0倍的病种为优质病种，1.0倍以上都是超支病种，对这部分超支病种费用结构重点研究分析，并将费用统计数据反馈给各临床科室医保专管员，对基金使用明显超标的科室及时干预，确保全院医保基金使用按既定目标运行。电脑中心开发小程序查漏功能，要求病案编码员每月数据上传社保局之前重点检查有没漏勾选 “主要手术操作”并及时修正，尤其对“机械通气”“肾透析治疗”“适形调强放疗”等容易遗漏的诊治方式进行重点管理。病案科牵头联合多部门研究开发 “四库合一”的管理模式，将“病种分值库”“诊治编码库”“病历诊断库”“ICD-10编码库”进行系统关联[6]，医生输入诊断时住院工作站可以弹出相对应分值，促使临床科室重视医保控费[7]。

3.4 多部门联动协作提高医保管理效能

加强医保科、临床科室、医务科、病案科、财务科、设备科、药学部、网络信息科、院感科等部门的联动协作，通过缩小开放床位数，积极开展临床路径，每个临床科室设立临床路径管理员，进一步加大临床路径的病例数和入径率；调整住院收治病种的结构，积极开展疑难病例手术，不断提高业务水平[8]，提高三四级手术占比，加强“高、精、尖”技术的发展；推进日间手术中心、日间新生儿蓝光治疗中心建设，加快病理、CT、MR大型检查报告的等候时间，加快手术排期,发挥医联体和专科联盟的作用促进分级诊疗，提高患者转诊率；加强院内感染控制，重点加强手卫生的宣教和检查，尤其重视ICU、手术室的院内感染管理，从而减少术后感染的发生率；加强耗材管理，完善高值耗材审批制度和制定各临床科室的耗材指标及超标奖惩方案等措施。医保科重新修订医保管理制度，规范医生医疗行为，避免发生诊断升级套取高分值等违规行为，落实医保超支和医保违规扣罚措施，并建立医保工作微信群，群成员由医保科工作人员、临床医保专管员、收费员、住院登记员、病案编码员、网络信息管理员等组成，及时沟通解决医保工作中发生的问题。

4 讨论与建议

4.1 逐步形成合理医疗行为，完善成本管理

实行按病种分值结算对医疗机构的过度医疗行为起一定约束作用，促使医院优化内部管理，注重规范诊疗行为，在临床路径和单病种质量控制管理上更加严格和规范。医院应重视成本管理[9]，特别要做好高值耗材、昂贵药品的使用，最大限度地减少医疗费用的支出和降低医保费用超支风险，各临床科室要积极配合做好住院费用管理，严格参考各病种费用进行控费，术前已完成的门诊检查结果充分利用，避免入院后重复检查，控制辅助药品使用，尽量选择疗效佳费用低的药品和耗材，缩短患者在诊疗过程中检查和手术的等候时间，优化就医流程减少无效费用的支出[10]。

4.2 积极与医保经办机构沟通，完善病种分值库和编码库

2018年江门市实行按病种分值付费，年初制定的病种分值库，个别病种分值与实际治疗费用差距太大，存在不合理之处，医保经办部门和定点医院都在不断摸索和完善。医院医保管理者，应顺应医保支付方式改革及时作出决策调整，在实施过程中广泛听取临床科室和病案科的意见，积极向上级医保经办机构沟通，争取逐步完善病种分值付费，对病种分值库、诊治编码库不合理的地方提出修订申请。

4.3 转变管理理念和调整收治病种结构

医疗机构要转变原有管理理念，强化成本意识，从原有的“粗放式管理”向“精细化管理”转变[11-12]。医院医保管理部门通过医保精细化的数据分析，紧跟江门医保付费方式改革趋势，转变管理理念和医保管理策略，引导临床科室积极向管理要效益，适时调整收治住院病种结构、学科发展方向，加强专科、亚专科发展，提高专业技术诊治水平，充分发挥医联体的作用，争取更多的疑难病人上转到我院，引导小手术门诊做，开展日间手术中心，目前正积极研讨开设日间化疗中心等。江门市“病种分值库”设置了790个基层病种实行同病同治，这部分病种分值普遍偏低，三级医院基本收一个亏一个，所以在政策上引导该院临床科室要减少收治基层病种，腾出更多的病床收治病情复杂、重症和分值高的病人。2019年该院收治危重病种比2018年增多1 106人次，2019年收治的基层病种人次比2018年减少了681人次，同时三四级手术比例和CMI值逐步上升，提示医疗技术能力的提升，充分体现了按病种分值结算这一支付方式的杠杆作用，促使医疗机构主动调整医保管理策略[13]。

5 总结

按病种分值结算是社保局与全市各定点医疗机构之间的结算方式，它在一定程度上兼顾了医疗机构、医保患者和医保经办机构三方利益。医疗机构要顺应医保政策的变化，积极制定应对措施，加强医保管理队伍建设，确保新付费方式在医院的顺利开展[14]。医院既要满足参保患者的合理服务需求，同时要加快实现全成本核算和规范药品、耗材管理[15]，促进合理诊治、合理检查、合理用药，形成规范的诊疗行为，促进医、保、患三方共赢。