医改情况下口腔专科医院功能定位的思考

齐亦林 苏茹甘 苏 静

随着我国医药卫生体制改革政策的推行和实施，北京市为进一步落实国务院关于深化医药卫生体制改革的决策部署，积极探索多种有效方式，并先后于2017年和2019年在全市范围内启动医药卫生综合改革[1-2]。力求通过逐步建立科学合理的医疗机构收入补偿机制，更好地体现医务人员技术劳务价值，提升医疗质量和服务水平，满足人民群众需要。

全北京市的医药卫生体制改革总体平稳有序，变化积极。公立医院在坚持公益性属性的前提下，继续完善成本管控体系，改革效果初步显现[3-5]。作为公共卫生体系重要组成部分的口腔专科医院也在综合医改的行列，相比于民营口腔医疗机构，其具有人才、设备、技术和品牌优势,医疗质量和管理水平也相对较高,承担着口腔医疗、教学和科研任务。以我院为例，分析医药分开综合改革前后院内医疗服务量和医疗服务能力等方面的变化；以及在深化医改的背景下，所开展的对外医疗合作情况。以期总结经验，为公立口腔专科医院平稳度过改革期、借助医药卫生体制改革契机实现医院自身发展提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般情况

我院地处北京市，为一家集医疗、教学、科研、预防为一体的公立口腔专科医院，已有70余年的历史，口腔专科医疗服务规模全国领先。目前现有诊疗椅位295台，开放病床62张，日均门诊量 3100人次左右。我院在打造口腔专科优势学科的同时，随着医改工作不断深入推进，三级口腔专科医院的功能定位已不仅是承担急危重症和疑难疾病的诊疗、教学、科研等工作，而是越来越多的在口腔行业内起到专业引领、辐射、指导作用。

1.2 资料来源

1.2.1 医药分开综合改革运行数据 基于我院实施医药分开综合改革前后的相关统计数据，收集医药分开综合改革前一年和改革实施当年的运行数据。考虑到数据的可获得性,研究数据包括全年的数据与每年4月—12月的数据，数据来源于医院的HIS 统计信息平台，经核对，保证准确有效。

1.2.2 对外医疗合作 经对我院42家对外医疗合作单位进行口腔医疗服务现状调查，对机构相关工作负责人进行现场访谈获得研究相关资料。

1.3 研究方法

1.3.1 医药分开综合改革运行数据 采取自身同期对照方法，将医药分开综合改革前后的运行数据进行对比分析，从医疗服务量、医疗服务能力和出诊结构等方面的指标变化分析医药分开综合改革对医院产生的影响。其中医疗服务量方面分析门急诊量和出院量两项指标，医疗服务能力方面重点分析病例组合指数(Case Mix Index，CMI)和三、四级手术占比两项指标，将医疗服务量数据进行K-S 正态性检验，并根据数据的正态分布情况进行配对t检验。

1.3.2 对外医疗合作

对我院42家医疗合作单位进行调研。调研方式：①填写口腔医疗服务状况调查表；②现场访谈相关工作负责人。调研内容：①医疗合作单位基本情况；②医疗合作单位口腔医疗服务现状；③医疗合作单位医疗合作需求。

根据调研结果明确医疗合作工作内容和重点工作，开展对外医疗合作工作。为期一年的医疗合作工作结束后收集相关资料并分析我院对外医疗合作工作初效。

2 当前医改背景下工作完成情况

2.1 医药分开综合改革运行数据

2.1.1 医疗服务量 关于门急诊人次，我院 2017 年实施医药分开综合改革后，其 4月—12月的门急诊人次与 2016年同期相比增长2.08%，与前三年的增幅基本持平。关于出院人次，2017年4月—12月同比增长为13.02%，增幅为前三年最高。见表 1。将医疗服务量数据进行配对t检验，结果显示，出院人次在改革前后的差异具有统计学意义(P<0.05)，门急诊人次差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

表1 医药分开综合改革前后我院医疗服务量的变化情况

表2 医药分开综合改革前后我院医疗服务量情况

2.1.2 医疗服务能力及门诊号别占比变化 CMI 值是基于疾病诊断相关组，根据各组平均费用计算得到，用于评估患者疑难程度的指标[6]。我院2017 年全院的 CMI 值为0.96，同比降幅-4.95%，结合出院人次来分析，说明疑难疾病诊治数量相对前一年有所降低。关于三四级手术，以原国家卫生部手术分级分类目录为标准分析，我院 2017 年三四级手术占比为19.68%，较 2016年降低了0.9个百分点。见表3。分析我院 2017年全年门诊量，同比2016年减少了2%，其中普通医师门诊比例为74.59%，同比增幅 1.10个百分点。

表3 医药分开综合改革前后我院医疗服务能力和号别占比的变化情况

2.2 对外医疗合作

2.2.1 对外医疗合作单位基本情况 42家医疗合作单位中57.14%为牙椅数量少于10台的基层医疗机构，基层医疗机构口腔医生、口腔护士少于10人。71.42%机构年门诊量大于10 000人次。口腔诊疗项目方面：17家医疗合作单位开展的口腔诊疗专业数量大于5个专业，占比40.48%，所有被调研机构均开展牙体专业治疗项目，开展的口腔诊疗专业占比由高到低一次为：牙体牙髓、口腔修复、牙槽外科、口腔正畸、牙周、口腔种植、口腔预防、口腔黏膜、儿童口腔、口腔急诊。在医疗合作需求方面：32.15%机构提出疑难病会诊需求，21.43%机构需求开展新技术，并提出技术指导需求，4.76%机构要求建立疑难病转诊通道。

2.2.2 对外医疗合作工作初效 根据调研数据，结合对方需求，制定对外医疗合作工作计划，开展技术指导，学术交流，人才培养，远程医疗等工作。经为期一年的医疗合作工作，我院协助5家重点医疗合作机构独立开展9项临床新技术。针对京津冀重点合作单位开展口腔医疗服务状况的调查显示，合作医院医疗服务数量、医疗服务质量、质量安全控制能力均较提高，未发生医疗纠纷或医疗事故。合作单位扎实有序推进医疗新技术、新病种诊疗，新增5种可诊疗病种。此外，合作单位医务人员满意均≥96%。通过有序开展对外医疗合作工作，提高合作单位专业技术诊治水平的同时也提升合作单位区域性医疗服务能力。

(5)卤族元素Cl，Br在东营背景值最高，Cl背景值是其他市的20.75～66.29倍，Br背景值是其他市的2.52～7.27倍，F除在淄博、莱芜、济宁和滨州较高外，其他各市背景值变化不大；I背景值大致呈现出山东半岛沿海各地区>鲁西北平原>鲁中南>鲁北沿海地区的特点。土壤pH在威海、日照、临沂、烟台等4市土壤中整体显弱酸性，其中威海土壤pH最低为6.03，在青岛、莱芜、枣庄、泰安、潍坊整体显中性，在其余市显弱碱性，滨州土壤pH最高为8.28。

3 口腔专科医院所面临的问题

3.1 口腔医疗机构发展多元化造成的患者分流

随着近些年来人民生活水平的提高,以及口腔健康教育宣传的普及，广大群众对口腔诊疗的需求不断增加，口腔门诊患者的总量也逐年增大[7]。以口腔专科医院和综合医院口腔科为代表的公立口腔诊疗机构，由于受院区规模以及政府财政支持的影响，口腔医疗服务能力难以满足日益增长的社会需求。随着我国医疗领域市场化发展，许多民营资本注入到口腔医疗领域，民营口腔医疗机构呈现了多元化蓬勃发展的态势。

社会办医对公立口腔专科医院所带来的影响，最大的问题应该是患者分流。①由于口腔专科医院挂号难且分科较为细化，部分患者会选择“一站式”就医的口腔诊所。②由于口腔诊疗需要多次复诊且往返医院路途周折，出于时间成本的考虑，部分患者会考虑住址附近的民营机构。此外，医师多点执业政策的放开，在一定程度上也扩大这种影响，造成了部分患者的流失。

3.2 分级诊疗制度的推进有困难

目前，分级诊疗制度的建设及双向转诊实施是近年深化医药卫生体制改革的重要内容之一，是三级医院和基层医疗机构重点探索的领域。目的就是要建设分级的医疗服务体系，引导三级医院重点开展疑难危重患者的诊治，要把常见病、慢性病等诊疗放在基层医疗卫生单位[8]。医联体建设可有助于提升基层医疗机构服务能力，有助于社区首诊、双向转诊[9-10]。

然而，目前在三级医院就诊患者中，常见病、慢性病的患者所占比例仍很高，口腔专业与其他专业不同的是，绝大多数的诊疗项目需要医师进行操作。基层医疗机构由于诊疗技术和设备无法与口腔专科医院相比，造成很多患者仍然选择到专科医院进行就诊[11]。从这个角度来看，基层医疗机构口腔医师应努力提高临床诊疗能力，卫生行政部门应不断加强对口腔常见病、多发病诊疗能力均质化培训。在国家对基层卫生的重视和投入政策下，只有基层医疗服务能力得到提升，不断优化医疗资源配置，努力实现“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的就医新格局。

3.3 口腔专科医院综合诊疗能力有局限性

三级口腔专科医院对于口腔各亚专业的诊治能力在口腔医疗机构内居于领先位置，在诊疗规范性、诊疗质量上都比较高。但是，随着生活方式的变化、精神压力等因素的增加，很多口腔患者往往伴发全身性疾病，尤其口腔颌面外科恶性肿瘤的患者，经常伴发心血管系统、呼吸系统、神经内分泌系统等疾病。在情况危急的情况下，往往需要聘请综合医院专家会诊，或者需要转诊到其他综合医院。在这种情况下，口腔专科医院对部分全身情况存在不确定因素的患者，尽量建议患者到综合医院口腔科就诊。虽然无法对提升医院的医疗服务能力起到促进作用，但是保证医疗安全毕竟是医院首要的关注目标。

4 建议与对策

4.1 深刻领会医改内涵，思考医院的定位与发展

医院管理层要对医改的相关政策与要求进行学习，对口腔专科医院所涉及的医改内容有深刻的认识。在此基础上，对医院的现况进行深入调研分析，包括未来口腔专科医院在国家医改政策下所带来的形势变化，以更好适应未来改革的不同要求。

医院发展原则上仍然要坚持公益性，面向口腔患者提供优质的诊疗服务；在发展方式上，要实施精细化、内涵式发展战略，充分利用在学科、技术、人才等方面具有优势，回归到三级医院重在疑难危重患者诊治的定位上来。同时，要加强学科建设和临床研究，保持专业领域的领先地位，努力打造成为“区域口腔医疗中心”，做好区域内口腔疾病规范治疗的指导、培训以及人才的培养，为区域乃至全国的口腔诊治和研究提供有力保障。

4.2 强化医院内部管理，全面提升服务能力

按照国家卫生健康委深化医改工作的相关要求，努力做好医院的精细化管理。在加强医德医风和行风教育的前提下，将医疗质量、服务效率与绩效考核挂钩，促进医院走内涵式发展道路。

4.2.2 加强人才培养和学科建设，提高医院核心竞争力 要制定适应三级口腔专科医院建设的长远人才发展规划和年度计划，注重重点科室和特殊人才的选拔和培养，精心培育，大胆使用，逐步形成“金字塔”型科技人才结构。同时，继续加强对科研的支持力度，并充分发挥重点及优势学科的带动作用。鼓励各级专业技术人员积极引进和推广应用新技术、新项目，营造全院上下尊重科技、尊重人才的良好氛围。

4.2.3 加强信息化建设，助力管理和服务水平的提升 加强医院信息化软硬件的开发建设，在做好临床工作信息化建设的同时，同时做好行政办公、人力资源、后勤管理以及绩效管理等方面的信息化建设，努力提高工作效率，实现信息和数据的互联互通。同时，要做好医院各项数据信息的提取、整合、分析和共享工作，加强数据信息的开发和利用。

4.3 加强专科医联体建设，不断提升基层诊疗水平

医疗联合体是整合区域内医疗资源、促进优质医疗资源下沉、完善医疗服务体系的重要举措，是推动建立合理有序分级诊疗模式的重要内容，也是更好地贯彻落实“健康中国”战略的必由之路[13-14]。区域医疗联合体可以充分发挥三级医院的核心作用，通过搭建信息平台,促进科学管理; 上下联动,利益共享,促进共同发展,提高区域内基层医疗机构的诊疗能力，更有利于建立完善的诊疗体系[15-16]。

我院作为口腔专科医联体的核心单位，应将职能定位在区域内疑难危重症的诊断与治疗、辐射和引领区域内口腔诊疗能力提升、培养骨干人才和学科带头人等方面，帮助基层医疗机构强化基本诊疗技术，逐步减弱龙头医疗机构普通门诊对居民普通疾病就诊的“虹吸效应”。此外，应充分利用现有远程医疗网络平台，通过远程会诊和远程教学等方式，加强对医联体单位内部的业务指导，促进分级诊疗工作的有序推进。

4.4 建议卫生行政部门考核方案有所侧重

从医改的整体要求上来看，三级医院应着力加强科研、疑难重症等的诊断治疗，对于常见病、多发病以及慢性病等的诊治工作要逐步“下沉”到基层医院。因此，建议弱化对三级口腔专科医院门诊工作量的考核，让医生有更多的时间专心从事科研以及疑难患者的诊治工作，能够有更多时间下沉到基层，切实为提升基层医疗机构的服务能力做一些事情。总之，建议卫生行政管理部门应充分考虑口腔疾病的特殊性和口腔专科医院的特点，对三级口腔专科医院在指标设定、考核方法以及考核结果运用上，充分结合其特殊性来进行。

综上所述，三级口腔医院应深刻把握国家医药卫生体制改革工作要求，从自身实际出发，明确医院功能定位、发展思路，根据区域卫生规划政策，配合卫生行政部门完成分级诊疗、医保付费方式改革等政策的实施。同时，积极抓好医院内部管理，加强医院精细化内涵建设，提高医院核心竞争力，提升整体服务能力，为广大患者提供更加及时、方便、高效、满意的诊疗服务。