医护一体化模式在化疗患者PICC安全管理中的应用

曾雅燕 陈梦云 黄小玲 蔡莹莹 陆素香 黄秀娜

外周中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是一种由外周静脉穿刺插管，使导管尖端位于上腔静脉下1/3的深静脉导管置入术[1-2]。该技术自90年代被引入我国后，因兼具操作安全、维护方便、创伤小、留置时间长、不易脱落、保护外周静脉等优点，目前已广泛应用于肿瘤患者化疗、全胃肠外营养输注、危重患者抢救、长期输液治疗等领域[3-8]。然而，以往传统静脉治疗模式是护士根据医生开具的医嘱为患者执行静脉输液治疗，对相关因素常缺乏主动评估，不做血管通道器材的主动选择；或临床医生对留置PICC导管认识不足，担心增加治疗风险性，常导致患者丧失外周静脉穿刺机会时才被迫留置PICC导管继续完成治疗，大大增加了并发症发生率[9-10]，增加了患者的经济负担。同时，患者常因缺乏PICC导管相关知识或不重视导管的日常维护，更是大大缩短了导管留置时间，甚至导致治疗中断，加重了经济负担[11-13]。医护一体化是以患者为中心、医护紧密协调工作而形成的一体化治疗护理模式[14-15]。该模式能充分发挥医护协同主导和深度参与的作用，可强化多学科合作模式和提升治疗护理质量[16-17]。因此，本研究将医护一体化管理模式运用于化疗患者PICC安全管理中，以期提高肿瘤患者首次化疗PICC置管率，降低PICC导管相关并发症发生率，保障导管使用期间的质量安全，提高患者满意度，现报道如下。

1 一般资料

采用前瞻性随机对照试验的研究方法，采用信封法将2018年12月—2019年12月在我院化疗一科行静脉化疗的201例患者随机分为对照组101例、观察组100例，分别采用传统PICC安全管理模式和医护一体化PICC安全管理模式。纳入标准：①年龄≥18周岁；②经病理学诊断确诊为恶性肿瘤；③需进行静脉化疗且符合2016年《美国静脉输液护理学会输液治疗实践标准》置管适应症；④首次接受化疗；⑤签署知情同意书。排除标准：①近期有急慢性感染或发热者；②有PICC置管禁忌症者；③有精神病史、神志不清或智力低下等无自主能力者；④有药物滥用史者；⑤因病情变化等其他原因无法继续参加此研究者。两组患者的性别、年龄、诊断、置管部位、置管长度等比较，差异均无统计学意义(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

2 干预方法

2.1 对照组

实施传统PICC安全管理模式，具体内容包括：①置管前：由静脉治疗专科护士根据2016版《美国静脉输液护理学会输液治疗实践标准》评估化疗患者符合PICC置管适应症，经患者主治医生同意并开出置管医嘱后，由静脉治疗专科护士向患者及家属介绍留置PICC导管的重要性和必要性，告知置管过程的配合要点、置管费用和潜在风险，签署知情同意书后进行置管操作。②置管中：一名静脉治疗专科护士或PICC专科护士负责置入PICC导管；另一名护士为操作助手，主要负责置管过程中的操作配合、患者病情观察及心理疏导。操作完毕后，立即安排患者行胸片检查以确认PICC导管尖端所在位置，并根据实际情况决定是否进行调整。③置管后：置管后当日，由静脉治疗专科护士向患者进行健康宣教，内容包括：PICC导管日常维护、并发症的观察及处理、健康知识宣教(包括PICC留置期间注意事项、功能锻炼、导管维护、出院指导)。置管后次日，由该患者责任护士负责检查患者PICC相关知识掌握情况，跟进患者置管侧肢体功能锻炼情况，根据患者实际情况继续加强健康宣教。同时，由责任护士负责患者PICC导管安全管理直至患者出院。当出现责任护士无法单独处理的特殊情况时，如导管破裂、导管脱离等情况，由责任护士向主治医生、静脉治疗专科护士、护士长或科室主任汇报后再作进一步处理。出院当日，由责任护士交由患者填写《留置PICC导管满意度调查表》。

2.2 观察组

2.2.1 组建医护一体化PICC安全管理小组 于2018年10月，组建医护一体化PICC安全管理小组。由分管护理业务的院领导担任核心领导人，化疗科主任和护士长担任责任组长，化疗科上级主管医生和静疗专科护士(或PICC专科护士)、影像科医师、营养科医师、血管外科医师、介入科医师、护理部管理人员等组成核心组员。各小组成员主要职责为：①院领导及护理部：牵头多学科协作的医护一体化的血管通路项目开展，主导多学科的协调沟通并指导PICC专科护理团队建设。②化疗科主任及护士长：负责落实并监督医护一体化PICC治疗护理工作的开展。③化疗科上级主管医生和静疗专科护士(或PICC专科护士)：共同完成患者评估，负责治疗方案的制订和血管通路类型的选择，实施主动静脉输液治疗方案，培训并指导主管医生和责任护士进行诊疗、护理工作。④其他成员：配合开展多学科合作项目的治疗护理工作，包括多学科协作会诊及相关并发症的处理等。

2.2.2 实施医护一体化PICC置管维护的临床路径(图1)

图1 医护一体化PICC置管维护的临床路径

2.2.2.1 置管前 由科室主任、护士长牵头，对首次入院治疗患者进行多学科联合查房。由医护一体化PICC安全管理小组根据患者病情、治疗方案、营养状况、血管情况等进行全面评估和分析讨论，制订静脉输液治疗方案，确定患者是否符合PICC置管适应症。若符合，则以静脉治疗专科护士为主、主管医生为辅，共同向患者详细介绍留置PICC导管的重要性和必要性，告知置管过程的配合要点、置管费用和潜在风险，签署知情同意书。若经医护共同评估患者营养状况不佳或在行PICC置管术前焦虑的患者，可由主管医生联系营养科、精神科进行会诊介入，以早期改善患者营养状态、缓解置管前紧张情绪，保障置管过程顺利进行。

2.2.2.2 置管中 由静疗专科护士或PICC专科护士行在超声引导下结合改良塞丁格技术PICC置管术。静疗专科护士或PICC专科护士为主要操作者，主要负责置入PICC导管；另一名护士为操作助手，主要负责置管过程中的操作配合、患者病情观察及心理疏导。操作完毕后，立即安排患者行胸片检查以确认PICC导管尖端所在位置，并根据实际情况决定是否进行调整。病情危重或处于病情变化期者，由主管医生共同观察病情并在必要时进行应急处理。

2.2.2.3 置管后 置管后当日，由静疗专科护士或PICC专科护士向患者进行健康宣教，内容包括：PICC导管日常维护、并发症的观察及处理、健康知识宣教(包括PICC留置期间注意事项、功能锻炼、导管维护等)；并针对可能潜在风险问题，指导责任护士跟进干预措施，加强患者宣教及功能锻炼指导。置管后第一天进行医护联合查房，主管医生、静疗专科护士和责任护士共同床边评估穿刺部位、置管侧肢体功能锻炼情况及患者心理感受；静疗专科护士的患者掌握知识的薄弱环节加强宣教，并指导责任护士落实观察和维护措施。如出现PICC导管相关并发症时，由医护双方共同讨论并提出解决方案，必要时可请血管外科、影像科、静脉治疗专科小组等相应专科进行联合会诊。

2.2.2.4 治疗间歇期护理 出院当日进行医护联合查房，由静疗专科护士或PICC专科护士加强健康宣教，提供导管门诊维护相关信息；由责任护士交由患者填写《留置PICC导管满意度调查表》。出院后，患者每周回到导管门诊进行导管维护、随访工作。

2.3 效果评价标准

评价内容包括首次化疗置管率、PICC导管相关并发症发生率、患者满意度3部分。①首次化疗置管率：评价患者首次化疗就留置PICC导管的发生率，即首次化疗置管率=首次化疗留置PICC导管人数/对照组或观察组总人数；②PICC导管相关并发症发生率：包括导管堵塞、导管脱落、导管移位、导管相关性感染、静脉炎、静脉血栓、接触性皮炎、淋巴漏的发生率及并发症总发生率；③患者满意度：在参考相关文献[18]基础上制定《留置PICC导管满意度调查表》，分别从感知质量、患者预期、医院品牌、疾病压力、患者满意、患者抱怨、患者忠诚7个维度及总体满意度评估患者满意度情况。采用Likert 5级评分法， “非常不满意”至“满意”依次赋值1～5分，满分95分，分数越高代表满意度程度越高。两组患者均于出院时填写《留置PICC导管满意度调查表》。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 两组患者首次化疗置管率的比较

对照组首次化疗置管率为80.20%(81/101)，观察组首次化疗置管率为91.00%(91/100)，两组患者首次化疗置管率相比，差异具有统计学意义(2=4.749，P=0.029)。

3.2 两组患者PICC导管相关并发症发生率的比较

研究结果显示(表2)，虽然观察组各种并发症发生率与对照组对比，差异不具有统计学意义(P>0.05)，但观察组并发症总发生率与对照组对比，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者PICC导管相关并发症发生率的比较 (n/%)

3.3 两组患者满意度调查的比较

研究结果表明(表3)，观察组患者除患者抱怨维度外，其余6个维度的满意度及总体满意度均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.001)。

表3 两组患者满意度调查的比较

4 讨论

4.1 医护一体化PICC安全管理模式提高了化疗患者首次化疗置管率

在传统的PICC安全管理模式中，置管前由静脉治疗专科护士评估患者是否符合PICC置管适应症并进行置管前谈话。当患者向护士了解关于病情、治疗等深层次医疗问题时，护士常因学历、知识面、对患者病情掌握不全面等因素而无法做出解答[19]，造成患者对护士专业能力的质疑，从而降低患者对护士的信任，也无法引起患者对留置PICC导管必要性的重视。当医生被问及PICC相关的维护知识和注意事项时，部分医生因对PICC相关知识不了解，也无法及时解答患者的问题，患者需要转而寻求护士的帮助，使得部分患者感觉自己不被重视，医护之间互相推诿。而医护一体化PICC安全管理模式，采用医护联合查房的形式，由医护共同系统地评估患者病情，使得患者对于医疗及护理上的问题能分别及时得到主管医生或责任护士的解答，并且医护之间互为补充，提供的指导更为全面系统，达到医护优缺互补的状态[20]，避免了传统“医生管医疗、护士管护理”管理模式的缺点。这不仅打破了以往医患、护患两条平行线，重建医护患三位一体的新格局[21]，促进了三者之间的有效沟通，更有利于提高患者对留置PICC导管重要性的认知。因此，观察组患者首次化疗置管率较对照组高，差异具有统计学意义(2=4.749，P=0.029)。这使得患者能在接受首次化疗前便留置PICC导管，避免了多次化疗后才置管带来的反复穿刺的痛苦及额外的经济负担。

4.2 医护一体化PICC安全管理模式降低了化疗患者PICC导管相关并发症发生率

一项荟萃分析[22]的研究结果强调，为了预防PICC导管相关并发症，应对留置PICC导管的肿瘤患者的相关危险因素进行早期干预、加强监测，包括体重、原发慢性疾病(如高血压、糖尿病等)、PICC置管史、肿瘤的分期等。这就要求护士必须能主动评估并系统掌握患者的既往史、病情进展、治疗方案等内容。然而，传统的管理模式以医生为主导，护士更多的是被动执行医嘱，缺乏主动性；同时，随着医学的精细化、专业化发展，要求护士掌握所有相关专科的知识是不现实的。因此，本研究在PICC导管的全程管理中强调多学科协同的医护一体化管理模式，例如，请营养科、精神科、血管外科、影像科等会诊，协助评估患者早期营养状况及心理状态或处理PICC导管相关并发症。这不仅能促使护士发挥主观能动性，主动参与到患者的评估及治疗过程，尤其是PICC置管必要性的评估及管理中，使护士发挥专业所长，有利于促进医生对PICC导管重要性和相关知识的了解，还为护士学习相应专科知识提供了机会。此外，医护一体化管理模式还有利于提高患者对PICC导管的重视程度，从而促使患者更好地遵循携带导管期间的注意事项，有利于导管的维护、并发症发生率的降低和导管使用寿命的延长。因此，研究结果表明，医护一体化PICC安全管理模式能降低化疗患者PICC导管相关并发症总发生率，差异具有统计学意义(P<0.05)。

4.3 医护一体化PICC安全管理模式提高了患者满意度

医护一体化PICC安全管理模式强调医护共同进行查房，能促进医护之间的合作[16]，在联合查房的过程中，护士能更及时、全面地了解患者的病情变化、治疗进展，并根据患者个体情况提供个体化的护理方案[23]；同时，医生也能及时获取护士对于患者病情观察、护理等方面的讯息，为医护之间的信息互换与交流提供了渠道，有效提升了沟通效率，避免了传统PICC管理模式医、护、患三者之间信息互通的不足[19]，有利于医护一体化PICC安全管理小组为患者提供全方位、系统的治疗及护理方案。同时，随着首次化疗置管率的提升和PICC导管相关并发症发生率的下降，患者在化疗过程中减少了反复静脉穿刺的痛苦，避免了并发症的发生，提高了患者的舒适度并减轻了患者的经济负担，因此，研究结果表明，医护一体化PICC安全管理模式提高了患者满意度，差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，医护一体化模式是一种医生和护士协同为患者提供适宜的个体化医疗服务模式，本研究在各职能科室、临床科室、临床专科小组的基础上，将医护一体化模式应用于化疗患者PICC安全管理中，有效提高了化疗患者首次化疗置管率和患者满意度，降低了PICC导管相关并发症的发生率，构建了医护一体化PICC安全管理临床路径，优化优质护理服务内涵，重建了医护患三位一体的新格局，值得临床推广和应用。