昆山市某三级医院医联体内医务人员对医联体建设的认知调查

沈 洁 陆妹娟 陈 健 张小川 周伟伟 冷 婧

2018年国家卫生健康委和国家中医药管理局联合印发《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》(国卫医发〔2018〕28号)，要求加快医联体建设[1]。

2014年政府工作报告中提出了“健全分级诊疗体系”的观点，构建分级诊疗制度是我国医疗卫生服务体系提升服务效率的根本策略，也是“十三五”深化医药卫生体制改革的重中之重。建立分级诊疗制度，是建设健康中国的重要基石，医联体建设是其有效抓手。医联体建设的目标是引导常见病、康复期的患者下沉到基层医疗机构就诊，建立有序的就医秩序。省市各个层面均推出了分级诊疗制度建设的意见与方案，昆山市于2018年印发了《昆山市推进分级诊疗制度建设实施方案》(昆办发〔2018〕29号)，立足社会经济与医药卫生事业发展实际，围绕居民健康，以医联体建设为载体，精准对接居民健康需求，着力提升基层医疗机构服务能力。截止2019年底，市内已建立了13个各种形式的医联体，医联体建设模式雏形初现。

医务人员是医院的重要组成部分，其对医联体建设的参与度、认识度及实际需求将影响建设的效果。因此，探讨医务人员对医联体建设的想法对更好地建设医联体，提升医疗服务能力具有重要的意义。本研究以昆山市内医务人员为研究对象，探讨医联体建设在医务人员中的认识程度，及医务人员工作的具体需求，为更好地开展工作提供依据。

1 对象与方法

截止2019年昆山市共有各级各类医疗机构614所[其中三级医院2家，二级医院14家，社区卫生服务中心15家(其中江苏省首批社区医院1家)，下设社区服务站141个]，已先后建立通过契约形式、以技术为纽带、成员之间管理完全独立的医联体13家，其中准紧密型协作的1家，其中有营利性医疗卫生服务机构参与的1个。

本次调查以昆山市某三级医院牵头成立的医联体为研究对象，该单位自2015年起探索医联体建设，截止2019年已牵头与市内9家医院、6家社区卫生服务中心建立了以技术协作为纽带的医联体。本次调查将参与医联体建设的医院、社区卫生服务中心的医务人员作为调查对象，并对医院管理层进行了访谈补充。

本次调查抽取昆山市某三级医院医联体成员单位，通过分层随机抽样的方法对8个机构的卫生技术人员进行调查，基于横断面研究设计，旨在调查该医联体建设过程中医务人员的认识程度，根据主要结局指标即医联体的参与情况认知程度，参考已有文献[2]的研究结果，比例为37.43%，规定容许误差为5%，设定假设检验的Ⅰ类错误α为0.05，采用双侧检验，由PASS 11.0计算需样本量为378。

通过调查单位负责医联体工作的职能科室，依托问卷星平台向临床、职能部门发放问卷调查表，每个调查单位最少下发40份问卷，考虑卫生技术人员数量问题，医院问卷每家最少50份，同一个IP只能作答一次。根据本研究的经费及人力物力等实际情况，共发放问卷383份，回收383份，个别题目单独纪录缺失值。问卷从对象基本特征、已合作、希望合作的方向及模式切入，结果通过SPSS 25.0进行统计学描述和分析，分析不同医疗卫生机构间人员认识度与需求度的差异，利用Logistic回归分析医务人员人口学特征、对医联体工作认识度与开展需求。

2 结果

2.1 调查对象人口学特征

本次调查共调研医务人员383名，其中公立医院医务人员占72.1%(276名)，社区卫生服务中心27.7%(106名)，其他单位0.26%(1名，非本次调查目标人群)。年龄在25岁以下的占7.57%，年龄在25～34岁占48.3%，35～44岁的占31.59%，45岁及以上的占12.53%。其中博士占0.26%，硕士6.79%，本科及以下人员占92.95%，详见表1。

表1 调查对象人口学特征情况 n(%)

2.2 医疗联盟参与现状

所有调研对象所属单位均为医联体建设参与单位，调研数据使用SPSS 25.0进行数据分析，公立医院与社区卫生服务中心各项比较采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

88.77%的受调查人员已知晓工作单位与其他单位建立联盟合作关系，11.23%的人员认为所在单位无医联体合作，公立医院与社区卫生服务中心工作人员在知晓本单位医联体建设情况上无差异(见表2)。

88.77%中知晓与公立医院建立合作关系的占98.82%、社区卫生服务中心占52.35%、民营医院仅4.12%。据医务人员个人所知，在开展医联体工作中，单位之间100%开展临床合作，48.53%知晓开展了科研合作，43.53%知晓开展了管理相关合作。参与本单位医联体建设情况见表3。

表2 对本单位医联体建设参与情况知晓度 n(%)

表3 参与本单位医联体建设情况

从开展医联体建设，合作单位的倾向性来看，公立医院与社区卫生服务中心在合作单位大类方面没有明显的差别，大部分人员均倾向于与公立医疗机构合作(见表4)。

表4 开展医联体建设时对合作单位倾向性 n(%)

调查对象在与公立医疗机构建立医联体关系时，78.01%的对象首选三级综合医院作为合作对象，8.64%首选二级医院，7.85%的首选专科医院。公立医院与社区卫生服务中心的调查对象首选合作单位在三级综合医院、二级综合医院的占比上差异均具有统计学意义(P<0.05)，公立医院的三级综合医院占比显著高于社区卫生服务中心，社区卫生服务中心的二级综合医院占比显著高于公立医院。公立医院与社区卫生服务中心的专科医院(康复、五官科、护理等)、社区卫生服务中心差异均无统计学意义(P>0.05)(见表5)。

表5 与公立医疗机构合作时考虑首选单位情况 n(%)

在药房目录、财政支持、号源共享等方面进行调查，发现公立医院与社区卫生服务中心财政专项支持、门诊号源共享、机构信息互通、转诊绿色通道、其他差异均无统计学意义(P>0.05)。在机构信息互通与转诊绿色通道方面，公立医院与社区卫生服务中心同样迫切。公立医院与社区卫生服务中心药房目录统一占比差异具有统计学意义(P<0.05)，社区卫生服务中心药房目录统一需求占比显著高于公立医院(见表6)。

表6 为更好地开展医联体工作而迫切需要落实的项目 n(%)

调查发现公立医院与社区卫生服务中心医务人员在慢性病管理、疑难危重症管理上的需求差异均具有统计学意义(P<0.05)，公立医院医务人员对疑难危重症管理需求占比显著高于社区卫生服务中心，社区卫生服务中心的慢性病管理占比显著高于公立医院。公立医院与社区卫生服务中心的急性病救治、其他差异均无统计学意义(P>0.05)(见表7)。

表7 在开展医联体合作时主要需要合作的方向 n(%)

在调查中发现公立医院与社区卫生服务中心医务人员对于医联体合作方向的期望中，对科研、教学、临床及管理方面等均有不同程度的需求(见表8)。公立医院与社区卫生服务中心在科研方面希望合作的占比差异均具有统计学意义(P<0.05)，公立医院希望合作的占比显著高于社区卫生服务中心。公立医院与社区卫生服务中心在教学、临床、管理、其他差异均无统计学意义(P>0.05)(见表9)。

表8 公立医院与社区卫生服务中心已开展合作项目与希望开展项目情况 n(%)

表9 两类单位在开展医联体建设时希望合作项目情况

3 讨论

近年来，医联体建设作为医改落地的热点受到了较多学者研究。我市自2018年3月出台了《昆山市推进分级诊疗制度建设实施方案》，医联体工作不断延伸，辖区内各级各类医疗机构组建了区域医联体和专科联盟。各类医疗机构间以多种形式相互合作，医联体建设出一定规模，其建设初衷是为了提升基层服务能力，推进体制改革，促进区域总体诊疗质量。

前期众多研究更多关注了医联体合作的形式、合作模式的优劣势等因素，但从医务人员对现有医联体认识程度、开展医联体合作的具体方向等方面研究得较少。本研究关注现已开展的医联体内，医务人员对医联体建设情况的认识程度、关心方向及发展需求，同时对医院、社区卫生服务中心医务人员的需求进行了横向比较。结果表明，医院及社区卫生服务中心医务人员在医联体建设及合作过程中的需求不同，认识程度也不同。

3.1 医务人员对医联体建设参与度高，但需合理引导

本次调查后发现，在昆山医联体建设开始后，各家单位或多或少均开展了医联体工作，机构内人员也认为在多个方面可开展医联体合作，对工作的内容有一定设想与期望。调查发现公立医院与社区卫生服务中心医务人员对本单位开展的医联体工作的认知情况基本相同，已开展医联体工作的医疗卫生机构内的医务人员在医联体的建设上存在着认知不清，参与度不高的问题，与前期的一些研究结果基本一致[3-6]。

究其原因仍为宣传不到位，医联体建设的目的是推进分级诊疗服务模式的建立，基层能力的提高是重点，三级医院则需发挥龙头作用。目前医联体宣传及布置工作更多的是面向行政职能科室、科室行政主任等层面，对一线医务人员的引导相对薄弱，宣传培训较少，导致了各级医疗机构医务人员对其认知情况相对较差。针对该问题，需要通过多途径对直接参与医联体工作的医务人员进行有效的宣传与培训，让其真正认识和了解到医联体建设的目标，强化内生动力。此外，本研究未涉及患者对医联体建设的认识，尚待完善。从医疗过程、医患双方参与的角度来看，不能忽略对患者的教育与引导，分级就诊秩序的建立必须建立在双方共识的基础上，因此需要加强对患者的宣导，培养患者良好的就医习惯。

3.2 医联体建设需要打破固有思想，实施顶层设计谋划

医联体是分级诊疗制度建设的有效载体，是推动分级诊疗制度落地的有力保障，地方政府及卫生行政部门在出台制度建设实施方案后，在医联体的建设和规划方面一直未有动作。区域内的医联体大多为二三级医院自主牵头的松散型医联体，从综合竞争力、吸引力的角度来看，三级医院在医联体建设上占有绝对优势，与本次调查结果相符。基层医疗机构作为守门人，在医联体运行的过程中面临着人才缺乏、药品种类不全、配置薄弱等问题，部分情况在本次调查中有所反映[7]。在公立医院牵头成立的医联体建设过程中，民营医院参与较少，地位边缘化。

目前松散型医联体开展的过程中，医务人员主要承担的任务是带教培训、教学查房、出诊会诊等工作，机构间合作没有考核、没有利益纽带，缺乏有效的激励。同时，现行的医联体合作中，均为医院自主行为，在很多功能的实现上，难以依靠医疗机构自身克服。此外结合医务人员认为的首要解决项目来看，药品目录统一、财政专项支持、门诊号源共享、机构信息互通、转诊绿色通道等的落实呼声高，医疗卫生机构无法解决。从“罗湖模式”、“德清案例”[8-9]来看，医联体的建设需要政府主导，建立科学的财政补助模式，充分发挥医保杠杆的作用，同时需要建立有效的医疗机构考核机制，改革现有的绩效薪酬制度，方能走得长远。政府作为监管单位，在保障有序运行的同时，在顶层设计时，应均衡多发利益，强化机构间的协作机制，使得医联体良性可持续发展[10]。

目前昆山医联体建设尚无总体规划，市内非公医疗机构众多，在规划过程中应正视民营医疗机构的优劣势，打破固有思想，立足高质量发展，建立优势互补的个性化医联体运行模式[11]，如在探索多种形式的医养结合模式、接续性医疗发展、全过程健康管理等方面，各类医疗机构间可探索共同实施。

区域内医联体大多实施了松散型管理模式，以公立医疗卫生服务机构为主要牵头单位，民营医疗机构参与较少。从调查结果来看，三级公立医院在医联体建立的过程中占有绝对优势，而民营医疗卫生机构则趋向。昆山市内非公医疗机构众多，在医联体的建设过程中，需要正视民营医疗机构的优劣势，打破固有思想，有选择的与民营医疗机构合作，立足高质量发展，形成医联体内优势互补的个性化经营模式。

3.3 医联体体系完善要从需求着手，逐步深化内涵

从本次调查来看，公立医院医务人员对急危重症管理需求占比显著高于社区卫生服务中心，社区卫生服务中心的慢性病管理的需求占比显著高于公立医院，不同级别的医疗机构对医联体建设合作的内容需求上有所不同。医联体建设的目的是提高基层机构的服务能力，发挥三级医院在急危重症救治中的作用。本研究调查结果与之一致。

研究数据表明，各级各类医疗机构在科研、教学、临床、管理等多方面均有需求但侧重不同，如公立医院更希望在科研项目的开展上合作。医联体的建设一是需要结合实际不断探索发展，如松散型逐步向紧密型、半紧密型发展，二是要激发参与者的积极性，从医务人员自身需求角度入手，提高他们对医联体工作的认知及认可，切实可行[12-13],其次，在满足医务人员自身发展要求的同时，医院应该完善薪酬制度，完善晋升工作机制，为医联体中医师的多点执业提供保障。

医联体建设对于提高基层服务能力，建立有序的就医秩序上具有重要的意义[14]。医务人员是医联体建设工作中的直接参与者，提高其对医联体工作的认知及认可，并从他们的发展需求着手，有利于医联体的长效发展。医院或可探索其他模式的医联体建设工作，如“互联网+医疗”，采用多种模式下沉优势资源，使得医疗服务可及、可操作[15]。在政策方面，医院也应积极向政府、卫生行政部门争取支持，切实解决运行过程中的实际困难，为医联体发展做长期谋划。