《伤寒论》火逆证探析

钱紫星 陈 俊

1. 湖北中医药大学中医临床学院， 湖北 武汉 430061；2. 湖北中医药大学第一临床学院， 湖北 武汉 430061

因火疗法温阳散寒作用显著，故在东汉盛行一时，《伤寒论》中关于火疗法及火逆证病论述约有30余条，并对火逆证的补救措施及治疗方药进行详细的阐述，意在使人们更好地掌握中医误治产生变证后的辨证及处理，从而做到“知犯何逆，随证治之”，勿犯虚虚实实之戒。本文综合《伤寒论》有关条文，对火法的种类，火逆证的病理变化及治疗方法分述于次。

1 火疗法分类

1.1 温针与烧针法 温针法，又称温针灸法，是在毫针针刺后于针尾捻裹艾绒，燃点加温以治疗疾病的一种方法，又称为针柄灸法[1]。烧针法以麻油沾其针，烧致通红，然后迅速点刺穴位，又称为燔针法、焠阵法或火针法。此两法目的是通过针体使热力传入体内刺激穴位，以发挥治疗作用，具有温阳散寒，行气活血之功效，多用来治疗外感风寒等证。如16条：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也”；29条：“伤寒脉浮，自汗出……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”以及117、118、119条可以看出，此方法以发汗、散寒为主要作用，且力量较为迅猛峻烈，不适宜于素有内热及体虚者。

1.2 熨法 熨法早在《黄帝内经》就有详细的记载，可分为药熨、灰土熨、葱熨、酒熨等多种形式，采取直接熨或间接熨的方法，借助温热烫熨之力，使药力透入皮肤，而起到祛寒散邪、温通经络、行气活血的治疗作用，现多用辛香发散类药物作为药熨[2]。张景岳[3]提出了“寒凝而气不周者，宜熨而通之”，故在临床上常用于外感风寒、寒痹、湿痹、血瘀、结胸等，若其人素体阴虚或实热在里，则不可妄用。

1.3 灸法 灸法大多用艾绒直接熏灼或搓成艾炷、艾条间接烘烤皮肤表面穴位或疼痛部位，通过激发经气达到温经散寒、升阳举陷、扶正祛邪、调和气血等功效，可用于三阴病阳虚阴寒内盛证或太阳伤寒表证。因其简单易行，操作方便简单，已融入与人们日常生活当中，并发展成多种形式。此法不适用于三阳实热证、阴虚发热证,且灸法完成后不宜凉水洗漱。

1.4 熏法 熏法可分为火熏和药熏，现代临床以药熏为主，常有以下几种：一是将地面烧热洒水，再在上面铺设药物，病人卧其上以药气熏而取汗；二是将煮桃叶水或煮葱白水置于床下，取其热气熏蒸病人而发汗；三是烧炕铺陈洒水熏蒸病人使其出汗[4]；四是药物烧烟以烟气熏灼患处[5]。其主要作用机理为取其温热之气与药气作用于人体，以达温通、发汗的效果。正如《伤寒论》 48条“阳气怫郁在表，当解之熏之” 说明了熏法的解表散邪之功效，但若其人热结在里或阴虚内热，用之则易出现火逆之候。

2 火疗法变证

火逆证为误用火法所致，其症状特点大多与火邪致病相同。火为阳邪，火热伤人，多见高热、大汗出；火热易耗气伤津，所以常有口干咽燥、大便秘结、小便短赤；火易动血，迫血妄行，则可见出血症候；火与心相应，故火邪常扰乱心神，引起神志病变。《伤寒论》提及的火逆证众多，总结如下。

2.1 误火致衄血 如111条“太阳病中风,以火劫发汗，邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚则小便难……”太阳中风，本有风邪，又被以火攻，此为两阳，两阳相搏，其势如焚，熏灼人体肌肤，故发黄，火邪迫血妄行，发为衄血，而火劫发汗使阴液大伤，故小便难。此为太阳中风病误用火法发汗所致火逆证，其预后可从小便情况观测。“小便利者,其人可治”，反映了阴液尚存，仍可救治，若无小便，则阴液匮乏，化源无力，预后较差。

2.2 误火致吐血 如115条“脉浮热甚,反灸之,此为实。实以虚治,因火而动,必咽燥唾血。”此条为表实热证,应治以清凉解表，若用灸法火攻,则为逆治,犯了虚虚实实之戒。而在疾病发展属表里俱盛阶段时,若当清不清,灸之如抱薪救火,易伤阴动血,出现咽燥,火热上行，灼伤血络出现吐血变症[6]。

2.3 误火致发黄 如200条“阳明病，被火，头上微汗出，小便不利者，必发黄。”阳明病为里热实证，当用清法、下法等，火疗法助长阳明燥热，使其热势更甚。热郁在内，不得外越，则只有头上微汗而身无汗，小便不利，此为有湿结于内，湿热相蒸，气机不利，熏蒸肝胆，故有周身发黄。上述111条太阳中风证误用火法亦导致发黄，其机理为风火相煽，邪热内伤肝胆，疏泄太过，胆汁横溢，则身发黄。

2.4 误火致便血 如114条“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到经不解，必清血，名为火邪。”文中清血即为便血，太阳表证阴液素亏者，误用熏法，化汗无源，反重伤阴气，且火热之邪随经如里，侵入血分，迫血下行而为便血。此便血治疗当用解表治本，表解热出，其便血自愈。

2.5 误火致谵语 110条“太阳病二三日，反躁，反烧瓦熨其背，大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语……”太阳病在表，反燥则表明阳热有余，传入阳明，若此时熨法发其汗，则伤其津液，大汗出则热更入里，胃中水竭，导致阳明胃家燥热，故发生躁烦、谵语。113条“形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火者必谵语；弱者发热，脉浮，当解之。”此条其证候类似伤寒，然而脉象不弦紧而弱，此为温病表证，治宜辛凉宣散。若误用火法，火邪内迫，扰乱心神，则出现谵语。284条“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。”少阴病咳而下利，属于少阴寒证，寒邪上逆则咳，下注则利。而以火疗法强迫发汗则伤胃中津液，扰乱心神而致谵语，伤少阴之阴致小便难。

2.6 误火致惊痫瘈疭 6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病……若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭……”外感风温，治当辛凉解表，误用火疗，发为火逆，则邪热深入，伤心肝之阴，而心主神明，肝主筋，故扰乱心神则发为惊痫，灼伤阴液，筋脉失养则发为瘈疭。仲景告诫“一逆尚引日,再逆促命期”，一定要遵循其治法，切不可犯虚虚实实之错。

2.7 误火致痹 116条“脉浮，宜以汗解之，用火灸之……病从腰以下必重而痹”病邪在表，本当发汗，发汗不应用火法，误用灸法后不仅邪无出路，反致邪热更盛，阳壅于上，阴趋于下，水湿不得温煦，故腰以下四肢重着，麻木不仁。从“欲自解者，必当先烦，烦乃有汗解”可知，此逆证不管自愈还是治疗，都应当通过发汗，使邪有出路，治痹当先治火。

2.8 误火致惊狂 112条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”伤寒邪在表，以火劫发汗，汗大出则亡阳。由于汗为心之液，若亡阳则心气必虚，加以火邪内迫，则心神浮越，发为惊狂。119条“太阳伤寒者，加温针，必惊也。”与112条相似，伤寒表证以温针迫使汗出，劫伤心阳,而致神气不宁出现惊悸怵惕。此两条可看出，火法亦可伤阳，若致心阳不足，轻者惊悸不安，重则惊狂躁乱。

2.9 误火致奔豚 117条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。”《金匮要略》曰：“奔豚病，起自少腹，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆由惊恐得之。”若烧针不得法，针处受邪，核起红肿，烧针发汗损伤心阳，阳气散乱而发惊恐，不能温煦下焦，导致肾气虚寒，虚气上乘冲心而发作奔豚。事实上，仲景所述奔豚病另有因情志因素引起肝失疏泄，气机逆乱所致，多属于情志病的范畴，现代医学多认为与神经功能障碍有关。

3 火逆证治法

火逆证的治疗原则遵循张仲景提出的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，须根据误用火法之后的病情变化所表现的具体证候决定治疗方法。《伤寒论》中给出火逆证具体方药治疗的条文有4处，以下分条列举，领略其中之意。

3.1 四逆汤 29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”素虚之人感受外寒，本应考虑用桂枝加附子汤解表兼顾阳气，但误用桂枝汤发汗伤阳，此时需要甘草附子汤复其阳气。若用烧针重发其汗，导致阳气大虚，以至于亡阳证，则急当用四逆汤回阳救逆。因肾阳衰微或寒邪直中三阴，导致机体气血阴阳不相顺接，心肝脾肾四脏并逆，故称为四逆，主要表现为四肢厥冷，多属于少阴病。四逆汤正是为纠正四逆证而设，特注明附子生用，为求补欲绝之火，又用干姜温脾暖胃，使升降之枢纽得通，加用甘草补益脾胃，全方拯救外脱之阳气，实为少阴救逆第一方。

3.2 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 上述112条伤寒表证以火法劫汗，使阳虚不能养心，发为惊狂，处以此方。因此证为火劫所致的心阳重伤，痰蒙心窍逆证，故名为“救逆汤”，此方无桂枝汤之方意，非桂枝汤之类方，方中桂枝汤去芍药之柔酸，以求气机流畅，利于心阳之恢复；以桂枝甘草温通心阳以复其虚；佐生姜、大枣调和营卫，并助桂、甘温复阳气；龙骨、牡蛎重镇潜心安神；因心阳被伤，易生痰浊蒙蔽心窍，故配伍蜀漆涤痰散邪，开窍醒神。全方共奏复阳安神，培本固脱之效。

3.3 桂枝加桂汤 上述117条所发奔豚之证，病机为阳气虚弱，阴寒上冲，故仲景提出治法：“气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也”予以艾灸温散针处寒邪，拟桂枝加桂汤，在桂枝汤调和营卫的基础上，加重桂枝的用量，意在温通心阳，以制肾水，平冲降逆。在《伤寒论》和《金匮要略》中，治疗奔豚病还有奔豚汤、茯苓桂枝甘草大枣汤。奔豚汤治疗由于惊恐恼怒，肝气郁结，肝胃不和，气逆上冲所致的奔豚病，方药疏肝清热，降逆止痛，当与桂枝加桂汤相鉴别。茯苓桂枝甘草大枣汤治疗“发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚”，此证是由于内有停饮，发汗后心肾阳气受损，肾水欲动，而欲作奔豚，与桂枝加桂汤之奔豚亦有区别。

3.4 桂枝甘草龙骨牡蛎汤 118条“火逆，烧针汗之，因烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”此为误用火法后的心阳虚烦躁轻证，龙骨、牡蛎抑制阳亢，使下交于阴，又有重镇安神之功；桂枝升发阴气并温通心阳，使心肾相交，烦躁自除。临床用方时不必拘泥于火逆之误治，凡符合其病机者皆可使用，现常用来治疗心阳虚所致的心悸、失眠、汗证等。

4 小结

从火逆证原因及其表现可以看出，火逆证多由于用火疗法治疗表里实热证、阴虚证、表里俱盛证所致，火热内攻,耗气伤阴伤阳，严重者生风动血扰神或亡阳暴脱，故病情大多凶险危重,证候复杂,如吐衄、惊狂、发黄等。临床使用火法，需掌握其适应症和禁忌症，切不可妄投，使病情恶化甚至死亡。若不慎误治，应立即随证处理，救其逆证。“随证治之”不仅是火疗法的治疗原则，也是一切疾病及变证的治疗依据，要做到抓住主证，审其病因，方药对证，方可治病求本。

除了火逆证以外，《伤寒论》还详细地论述了众多失治、误治、坏病及救逆之法，意在提醒后世医家在临床上要引以为鉴，勿酿大祸。失治误治乃为医者之大忌，吴鞠通《温病条辨·问心堂温病条辨自序》[7]道：“呜呼！生民何辜,不死于病,而死于医,是有医不若无医也,学医不精，不若不学医也。”以此告诫医者定要提高自己的水平，防止误治的发生。