“一气周流”理论辨治代谢综合征验案举隅

章 消 杨家耀,2*

1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430060；2.武汉市中西医结合医院，湖北 武汉 430022

代谢综合征(Metabolic syndrome，MS)是以糖脂代谢失衡、血压增高为临床症状的疾病[1]。纵览中医文献，传统医学中并无代谢综合征疾病的相关病名记载，但根据其临床表现可归为“肥胖”“膏浊”“肝癖”“眩晕”“消渴”等疾病范畴。有文献报道MS在全球成年人群中的患病率高达20%～40%左右，2040年全世界MS患者预计将达到25.68亿[2]。代谢综合征是心脑血管疾病的主要危险因素之一，已经严重威胁到全球公共卫生健康。

“一气周流”理论源于黄元御的《四圣心源》[3]，云：“气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降……升则为阳，降则为阴……清浊之间，是谓中气，中气者，阴升阳降之枢纽，所谓土也。”《素问·太阴阳明论》云:“脾脏者，常著胃土之精也，土者生万物而法天地。”[4]《四圣心源》又云：“枢轴运动，清气左旋，生而化火，浊气右转，降而化水……半升名木，半降名金”“四象轮旋，一年而周”。“一气周流”是以中气为核心，中气升则是阳气，下降则为阴，中气则是脾土之气，脾土之气升降变化，中气半升在左则为肝气，上升在上则为心气，半降在右则为肺气，下降在下则为肾气。“一气周流，土枢四象”是对黄元御《四圣心源》的高度总结，即中气升降为核心，肝肺为外轮，脾升胃降，肝升肺降，中气周流的圆运动理论[5]。本文讨论运用此理论认识代谢综合征，并报道验案1例，为临床诊疗提供新思路。

1 病因病机

《四圣心源·劳伤解》曰：“气统于肺，血藏于肝，而总化于中气……胃阳右转而化气，脾阴左旋而生血。”脾胃为气血化生之源，饮食水谷受盛于胃，脾运化水谷，产生精微营养物质，运输至身体各个部分，产生的代谢废物从肠道、皮肤排出体外。《中西汇通医经精义》云:“凡膏油皆脾所生物……脾气足则内生膏油，透于外则生肥肉。”随着生活水平的提升，过食肥甘厚腻，饮食不节，营养过剩，以及快节奏的现代生活使得精神压力增大。故嗜食肥甘厚味或饮食不节可致脾胃受损；亦可为情绪不佳以致肝郁气滞，升发无力，日久肝木乘脾土致土壅；脾胃气滞日久，清浊升降失调，痰浊积聚。亦可为脾肾不足，先后天欠缺，水停湿蕴，痰浊内生。“脾胃为生痰之源”，“怪病多痰”，“久病入络”，脾胃运化、升降失职，肝气升发不畅，肺气不降，痰湿积聚，产生瘀滞，积聚的痰浊可发为“糖浊”“脂浊”和“尿酸浊”，故“痰瘀”为代谢综合征的主要致病因素[6]。痰浊郁久，阻滞气机，日久血瘀，血瘀痰浊可发为“眩晕”等心血管疾病，故治疗应早干预[7]。

综上所述，杨家耀副主任医师认为主要病因为饮食不节，过食肥甘厚腻，病位责之脾胃，与肝肾二脏密切相关；病性为本虚标实，本虚为脾胃虚弱，标实则是痰、瘀等病理产物；核心病机为土雍，脾胃升降失调，中气周流不畅，痰浊水瘀互结，以致发为此病。

2 临证经验

2.1 重视脾土，标本兼治 《四圣心源·六气解》曰：“土为四维之中气，木火之能生长者，太阴己土之阳升也，金水之能收敛者，阳明戊土之阴降也。中气旺则戊己转运而土和，中气衰则脾胃湿盛而不运。”故脾胃虚弱为代谢综合征的根本。“治病必求于本”，“中气之治，崇阳补火”，故杨家耀副主任临床治疗MS以温中健脾，恢复气机升降为要，兼化痰祛瘀；用药辛甘温以温补中气，如干姜、党参之品；甘淡微寒以淡渗利湿，如甘草、茯苓、薏仁之流，一升一降以使气机周流；投以枳壳、厚朴、白术、半夏、陈皮、紫苏、香附等健脾疏肝理气之属，健脾则痰自消，气行则血自行，痰瘀等病理产物可消。气机升降平衡，脾主升清，胃主降浊，脾胃运化水谷，精微物质可上荣头目脏腑，代谢痰浊可排出体外，脏腑轻灵，此病可愈。

2.2 辨病与辨证相结合 杨家耀副主任医师在临床工作中发现此病证型多见脾土虚弱兼痰瘀阻络，根据此病因病机提出在扶土的基础上加以化痰祛瘀，故治疗上多温中健脾兼化痰瘀。临床上高血压、血糖升高、高血脂、高尿酸等常单一或联合出现，虽统称为代谢综合征，但在临床诊疗时应该辨病与辨证相结合，实行个体化辨证施治，不同疾病病机侧重不同，用药也有所不同。由此病因病机所致的高血压临床多表现为眩晕、头重，兼见易疲劳、嘴唇紫黯、舌黯有瘀斑或舌下络脉迂曲等，故治疗时加用丹皮、川芎、枳壳、钩藤、石决明、天麻等以平肝潜阳，行气活血；血糖偏高多表现为腹胀满、多饮、口干，或苔腻、脉弦滑等，故加用生地黄、麦冬等，与姜半夏动静结合，养阴而不阻气机；高脂血症多表现为肥胖、头面油脂分泌较多、月经量少、黑眼圈重或多痰等，故加用生山楂、荷叶等化痰消浊；高尿酸血症早期无明显临床症状，仅通过血生化检查发现尿酸偏高，长期高尿酸血症失治可引发痛风，故加用萆薢、荆芥等，一升一降，尽除湿浊之邪。

3 验案举隅

陈某，女，23岁，2019年5月29日初诊。患者两年内体重增加60斤，伴乏力、气短，易出汗，畏寒，喉中有痰，食后腹胀，头面易出油，多梦。月经量少，有血块，无痛经，大便粘腻、偏细，小便正常。舌淡胖边有齿痕，苔厚腻，舌下络脉迂曲，脉滑细数。辅助检查：2019年5月20日体检报告示：血TG、HDL-C、尿酸高，空腹血糖6.8 mmol/L，血压为135/90 mmHg，体重80 kg，身高165 cm，腰围91 cm，体质指数(BMI)为29.4 kg/m2。中医诊断：膏浊病，脾虚痰阻证。治法：温中健脾，化痰祛瘀。处方：黄芽汤加减。干姜9 g，党参10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，姜半夏9 g，炒白术10 g，炒枳实10 g，薏苡仁20 g，制附子3 g，炙黄芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，赤芍10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，荷叶20 g，生山楂10 g，炒六神曲10 g，槟榔6 g，苦杏仁9 g，滑石粉9 g，炙甘草6 g。14剂，日一剂。嘱患者适量运动，清淡饮食，禁食生冷油腻之品，监测腰围及体重。2019年6月12日二诊。患者诉腹胀消失，诸证好转，体重减轻1 kg，腰围89 cm，大便较前正常。患者本次月经血块多。舌淡胖，齿痕、舌下迂曲减轻，舌根部苔厚，脉滑细。处方：效不更方，守上方，14剂。2019年6月26日三诊，患者精力较前充沛，出汗明显改善，手脚暖和，体重减轻2 kg，腰围86 cm，饮食佳，睡眠可，矢气频，二便好。舌淡红，苔薄白，脉滑细。处方：守上方，去苦杏仁、滑石，炒枳实改为炒枳壳10 g，干姜改为炮姜9 g，14剂，服法、禁忌同上。三月后患者前来复查，尿酸、血脂功能已恢复正常，肝肾功能、血糖正常范围。体重70 kg，腰围83 cm。

按语：根据症状及舌脉可辩为膏浊病之脾虚痰瘀阻络证，故治疗宜健脾化痰祛瘀，以《四圣心源》中黄芽汤加减。干姜、党参以补中气，甘苓、滑石之品以培土泻水；桂枝、附子、白芍、赤芍达木扶阳以升发左郁之肝血，陈皮、杏仁以降右滞之肺气；煅龙骨、煅牡蛎以潜阳，升发之阳有所固；姜半夏、炒白术健脾燥湿；枳实、槟榔可助胃之右降，槟榔亦利肠间之水，“利小便以实大便”之意；炒六神曲、生山楂、荷叶消食化浊。上方主要思想为崇阳补火，少火生气，温补脾阳，升左路，降右路，恢复气机升降，脾胃运化正常，则痰瘀不生。

4 小结

综上所述，在代谢综合征发病过程中，饮食不节为主要病因，与肝气郁结密切相关；其核心病机为土壅，脾胃升降失职，气机郁滞，产生痰瘀等病理产物，痰瘀又可加重气机郁滞。痰瘀内生，痰浊内阻可发为“糖浊”“脂浊”及“尿酸浊”，痰瘀内结日久亦可发生“眩晕”等心脑血管病，治疗重心在中焦脾胃，当立足于温中健脾，恢复中气升降。临床实践中，运用此理论来治疗MS疗效较好，故报道验案一则，为临床诊疗MS提供思路，望各位同仁赐教。