高频彩色多普勒超声在PICC并发症评估中的应用价值

杨 燕

外周静脉植入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter,PICC),是选用患者外周静脉(如贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等)穿刺插管，置导管的尖端于上腔静脉的穿刺操作技术。PICC导管适用于治疗过程中有高渗透压、高浓度、压力输液及输液泵输注等特殊输注药品及输注方式需求时，减轻外周血管及周围组织的损伤；另外PICC对长期输液但缺乏血管通道或倾向的患者可避免复穿刺，减轻痛苦，能对外周静脉起到有效地保护[1]。PICC置管操作可能引发诸多的并发症，如血栓性静脉炎、机械性静脉炎、导管堵塞、导管异位、导管脱出等等[2,3]，高频彩色多普勒超声以其使用方便、灵活快捷、廉价、无辐射等优势，在PICC并发症的确定及处置方面可以发挥重要价值[4]。本研究选取在我科进行上肢血管彩色多普勒超声检查的PICC导管留置患者，对其穿刺点、导管及静脉血管管壁、管腔等进行观察评价，探讨高频彩色多普勒的应用价值，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1至2020年5月在我科进行上肢血管超声检查的门诊及住院PICC导管置留患者57例，其中男性34例，女性23例，年龄41～78岁，平均年龄59.5岁；PICC导管留置时间120～236天，平均时间178天；其中肺癌患者9例，肝癌患者6例，胃癌患者12例，直肠癌患者8例，乳腺癌患者13例，鼻咽癌4例，其他肿瘤2例，外周血管长期输液困难改置PICC导管3例。穿刺部位分别为贵要静脉42例，肘正中静脉13例，头静脉2例。

1.2 检查仪器及方法 采用美国GE公司生产的彩色多普勒超声诊断仪：Vivid7型号(探头频率7.5～10MHZ)，VividE 9型号(探头频率9～12MHZ)。患者仰卧位，头部略偏向对侧，上肢伸展略外旋与躯干呈90°，去除待扫查的上肢、肩部及头颈部衣物遮挡。检查者沿PICC置管静脉由近端至远端血管依次扫查上腔静脉、无名静脉(必要时扫查颈内静脉)、锁骨下静脉、腋静脉、贵要静脉(头静脉)、肘正中静脉等[5]，全程显示并观察上述静脉血管壁是否光滑，管腔内是否呈无回声，血流充盈是否完好，PICC导管壁是否显示为光滑平整的平行线回声。若不同程度的血栓形成，急性期PICC导管或血管壁可见等低回声附着，静脉管腔局部或者全部充填等低回声，血栓机化则成高或混合回声，管径不同程度增宽，局部管腔不可以完全压瘪，彩色多普勒、能量多普勒、B-FLOW等功能可以观察到局部血流充盈缺损，闭塞者管腔内不能探及血流信号充盈。深静脉血栓需予以小剂量溶栓治疗复查后拔管。

2.结果

2.1 PICC置管并发症 57例患者中有并发症患者11例(19.2%)，其中血栓性静脉炎合并导管管壁血栓5例(8.7%)，血栓性静脉炎2例(3.5%)，导管管壁血栓2例(3.5%)、导管异位于颈内静脉1例(1.2%)，堵管1例(1.2%),导管脱出0例。并发血栓患者中，6例无明显不适，3例局部血管压痛，1例上肢肿胀。

2.2 穿刺血管选取 42例贵要静脉穿刺者中形成血栓6例(14.3%)，13例肘正中静脉穿刺者中形成血栓者2例(4.7%)，选取头静脉者2例均形成血栓(100%)。

2.3 肿瘤患者置管并发症 55例肿瘤化疗PICC置管者中血栓形成10例(18.1%)，外周血管长期输液困难改置PICC导管者未有明显并发症。

3.讨论

PICC置管术后并发症中，血栓占据比例较高。上肢PICC置管术后，置管静脉解剖位置较高，靠近心脏，其内血栓形成后脱落通过右房室进入肺动脉形成肺栓塞的风险性很高。彩色多普勒超声对静脉血管的管腔、管壁及导管壁能清晰动态观察，多角度连续扫查，对其上附着的等低回声的新鲜血栓和高回声机化血栓显示率高，是PICC置管后静脉内血栓理想的筛查方法。

PICC置管可选择的外周穿刺血管大多为肘正中静脉、贵要静脉及头静脉(部分患者可在超声引导下进行深静脉穿刺)，其中以贵要静脉选择最多，头静脉最少[6]。在本研究统计病例中，两例头静脉置管者均发生累及范围较广的血栓，甚至致使血管完全闭塞，上肢肿胀明显。头静脉由于前粗后细、走行过程高低起伏、静脉瓣较多、汇入腋静脉处有较大的角度等解剖特点，置管穿刺过程血管壁损伤可能性大，使其容易形成血栓[7]；再者上肢活动时导管在头静脉汇入腋静脉处亦角度变化大，增加了血栓形成风险。高频彩色多普勒亦可于PICC置管术前对目标血管的管壁、管径、走行及其内血流信号等进行扫查观察，评估血管状况，减少后期并发症的发生率。

本研究统计的PICC置管患者中，以肿瘤患者出现并发症为著，且多数患者为多处血栓形成，这与其自身疾病特点相关：主要原因如肿瘤患者血液本身处于高凝状态、患者肿瘤细胞能产生和释放促凝物质、异常蛋白代谢产生的副蛋白导致血液瘀滞等等，加之化疗药物及肿瘤细胞等对静脉血管内膜本身有各种损伤，更易导致静脉血栓的形成[8，9]。因此置管后拔管前高频彩色多普勒超声行PICC置管后肿瘤患者的导管及其穿刺的外周静脉常规筛查，亦对其并发症的预防和分类、程度的评估有重要的临床价值。

高频彩色多普勒超声对PICC置管患者的导管及上肢静脉血管扫查，能早期、有效辨别并发症的发生情况，为临床诊疗提供客观的依据，降低医疗风险，保障患者安全。然而本次研究样本有限，尚且需要加大样本进一步研究。